Игольчатая конфокальная эндомикроскопия для исследования новообразований поджелудочной железы

Актуальность темы Рак поджелудочной железы является одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, показатели смертности от которого тесно связаны с показателями заболеваемости. Заболеваемость увеличивается, а прогнозы мрачны, особенно из-за поздней диагностики и метастатического потенциала. В то время как хирургическое лечение в настоящее время является единственным потенциальным лечебным вмешательством, 80-85% случаев РПЖ, к сожалению, выявляются на поздних нерезектабельных стадиях заболевания. Несмотря на успехи в диагностике и лечении рака поджелудочной железы, менее 5% пациентов живут в течение пяти лет.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) представляет собой очень ценный инструмент в лечении пациентов с раком поджелудочной железы. Как минимально инвазивная методика, позволяющая получать изображения паренхимы поджелудочной железы и окружающих структур с высоким разрешением, она считается методом выбора для выявления клинически подозреваемых опухолей поджелудочной железы с отрицательной прогностической ценностью, близкой к 100%. Предыдущие исследования показали, что его диагностическая чувствительность превосходит другие методы визуализации, особенно в случае небольших опухолей. Кроме того, ЭУЗИ позволяет провести управляемую тонкоигольную аспирацию (ЭУЗИ-ТНА), которая в настоящее время рекомендуется в качестве процедуры первой линии всякий раз, когда требуется диагностика патологии. Однако EUS-FNA как метод выборки имеет свои недостатки, в основном представленные относительно низкой отрицательной прогностической ценностью при диагностике рака поджелудочной железы. Таким образом, он не может надежно исключить диагноз злокачественного новообразования, и пациентам с высокой клинической подозрением обычно требуется повторная ТАБ.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия появилась в последние годы как новый метод, который фактически позволяет проводить микроскопический анализ in vivo во время текущей эндоскопии. Эндомикроскопию можно проводить либо с помощью специальных (eCLE), либо с помощью систем на основе минизондов (pCLE). Это метод, основанный на контрасте, наиболее широко используемым агентом является внутривенно вводимое флуоресцеин. Система эндомикроскопии на основе зонда состоит из гибкого катетерного зонда, представляющего собой пучок оптических волокон, соединенных с микрообъективом, блока лазерного сканирования и программного обеспечения для управления и сбора данных (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Париж, Франция). Гибкие конфокальные минизонды были специально разработаны для прохождения через рабочие каналы стандартных эндоскопов, билиарных катетеров или холангиоскопов, поэтому систему pCLE можно легко интегрировать в любое эндоскопическое отделение. Принцип метода основан на том, что лазерный луч определенной длины волны фокусируется на ткани-мишени, а повторно захваченный сигнал отображается в виде «оптических биопсий» в одной горизонтальной плоскости.

Потенциальная роль CLE была изучена при патологии как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, показывая хорошую точность для прогнозирования окончательного гистопатологического диагноза на основе немедленной оценки картины тканей и сосудов. Недавно CLE вышла за рамки поверхностных просветных показаний с разработкой нового микрозонда, то есть гибкого зонда, достаточно тонкого, чтобы его можно было провести через иглу 19-го калибра. Таким образом, под контролем EUS можно получить доступ к твердым органам для получения микроскопической информации в реальном времени. nCLE-визуализация органов брюшной полости до сих пор была достигнута на животных моделях. Осуществимость метода также была доказана в ходе клинического исследования, а описательные критерии диагностики кистозного новообразования поджелудочной железы были разработаны на основе многоцентрового исследования. Однако было описано лишь ограниченное количество случаев солидных образований поджелудочной железы при нКВЭ.

Цель Целью предлагаемого исследования является описание критериев конфокальной визуализации новообразований поджелудочной железы, лимфатических узлов или метастазов в печени, выявленных во время процедур ЭУЗИ, выполненных для определения стадии рака поджелудочной железы (ЭУЗИ-nCLE), а также оценка осуществимости и безопасности исследования nCLE. Гипотеза состоит в том, что EUS-nCLE может позволить проводить целенаправленный отбор образцов ткани поражений поджелудочной железы, что приведет к более точному диагнозу. При дальнейшей валидации методики можно было бы получить патологический диагноз в режиме реального времени с немедленным началом адекватной терапии после однократного исследования.

Пациенты В исследование будут проспективно включены пациенты, направленные в наше отделение для ЭУЗИ и ЭУЗИ-ТНА с подозрением на образование поджелудочной железы в течение 12 месяцев. Показания для этого исследования будут основываться на истории болезни пациента и предыдущих исследованиях изображений (УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ).

Пациенты будут отобраны в соответствии со следующими критериями, используемыми на протяжении всего исследования:

Данные, собранные для каждого участника, будут включать:

• Персональные данные (имя, фамилия, возраст, пол)
• Показатели ЭУЗИ (характеристики опухоли)
• Гистологические и иммуногистохимические данные (окончательный диагноз)

Визуализирующие тесты Все пациенты с подозрением (клинические данные, УЗИ, КТ/МРТ) на образование поджелудочной железы будут обследованы с помощью ЭУЗИ, nCLE и ЭУЗИ-ТНА для постановки патологического диагноза.

Для исследования EUS будут использоваться линейные инструменты для выполнения полного исследования поджелудочной железы.

Будут описаны характеристики опухоли (эхогенность, эхоструктура, размер, сосудистая инвазия).

О наличии регионарных лимфатических узлов сообщают по их максимальному размеру, эхогенности, форме и краям.

Также будет рассмотрено выявление метастазов в печени.

EUS-nCLE будет выполняться после идентификации EUS опухоли поджелудочной железы / лимфатических узлов / метастазов в печени:

Конфокальный микрозонд будет предварительно загружен в иглу 19G FNA, как описано ранее, и введен в очаг поражения под контролем ЭУЗИ.

Исследование nCLE будет проводиться после внутривенного введения контрастного вещества (2,5 мл 10% флуоресцеина).

Данные изображения будут храниться в цифровом виде для автономного анализа. EUS-FNA также будет выполняться после получения изображений для цитологических мазков и клеточных блоков, чтобы обеспечить окончательный патологический диагноз. Конфокальные изображения будут проанализированы во время обследования главным исследователем с учетом клинической и другой процедурной информации. На втором этапе автономного анализа будут определены корреляции между репрезентативными конфокальными изображениями и классическими срезами гематоксилина и эозина.

Окончательный диагноз Окончательный диагноз будет основан на цитологии EUS-FNA и/или гистологических образцах у тех пациентов, которые в дальнейшем будут направлены на операцию. Образцы патологии, полученные в результате дуодено-панкреэктомии или каудальной панкреэктомии, выполненной с лечебной целью, а также микрогистологические фрагменты, полученные с помощью биопсии EUS-FNA, будут обработаны путем заливки парафином с обычным окрашиванием (гематоксилин-эозин) с последующей иммуногистохимией, если это необходимо.

Для пациентов без положительной цитологии или гистологии диагноз будет основываться на характеристиках опухоли ЭУЗИ и другой соответствующей информации (клинические, визуализирующие тесты) с последующим наблюдением в течение не менее шести месяцев.