Konfokální endomikroskopické vyšetření pankreatické hmoty pomocí jehly

Pozadí Karcinom pankreatu je jednou z nejagresivnějších gastrointestinálních malignit s mírou úmrtnosti těsně kopírující míru incidence. Incidence se zvyšuje a prognóza je neradostná zejména z důvodu pozdní diagnózy a metastatického potenciálu. Zatímco chirurgická léčba je v současnosti jedinou potenciální kurativní intervencí, 80-85 % případů PC je bohužel zachyceno v pozdních neresekabilních stadiích onemocnění. Navzdory pokrokům v diagnostice a léčbě rakoviny pankreatu žije po pěti letech méně než 5 % pacientů.

Endoskopický ultrazvuk (EUS) představuje vysoce cenný nástroj v léčbě pacientů s rakovinou pankreatu. Jako minimálně invazivní technika umožňující zobrazení pankreatického parenchymu a okolních struktur ve vysokém rozlišení je považována za metodu volby pro detekci klinicky suspektních nádorů pankreatu s negativní prediktivní hodnotou blízkou 100 %. Jeho diagnostická citlivost byla v předchozích studiích prokázána jako lepší ve srovnání s jinými zobrazovacími technikami, zejména v případě menších nádorů. EUS navíc umožňuje řízenou aspiraci jemnou jehlou (EUS-FNA), která se v současnosti doporučuje jako postup první volby, kdykoli je vyžadována patologická diagnóza. EUS-FNA jako odběrová technika má však své nevýhody, představované především relativně nízkou negativní prediktivní hodnotou při diagnostice karcinomu pankreatu. Nemůže tak spolehlivě vyloučit diagnózu malignity a pacienti s vysokým klinickým podezřením obvykle potřebují opakovanou FNA.

Konfokální laserová endomikroskopie se v posledních letech objevila jako nová technika, která ve skutečnosti umožňuje in vivo mikroskopickou analýzu během probíhající endoskopie. Endomikroskopii lze provádět buď pomocí jednoúčelových (eCLE) nebo pomocí minisondových systémů (pCLE). Je to technika založená na kontrastu, nejpoužívanějším činidlem je intravenózně podávaný fluorescein. Endomikroskopický systém založený na sondě se skládá z flexibilní katetrizační sondy představující svazek optických vláken spojených s mikroobjektivem, laserové skenovací jednotky a řídicího a akvizičního softwaru (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paříž, Francie). Flexibilní konfokální minisondy byly speciálně navrženy pro průchod pracovními kanály standardních endoskopů, biliárních katétrů nebo cholangioskopů, a tak lze systém pCLE snadno integrovat do jakékoli endoskopické jednotky. Princip techniky je založen na tom, že laserový paprsek definované vlnové délky je zaostřen směrem k cílové tkáni a znovu zachycený signál je zobrazen jako „optické biopsie“ v jedné horizontální rovině.

Potenciální role CLE byla zkoumána v patologii horního i dolního gastrointestinálního traktu, což ukazuje dobrou přesnost pro predikci konečné histopatologické diagnózy na základě okamžitého vyhodnocení tkáňových a vaskulárních vzorů. Nedávno CLE přesáhla povrchové luminální indikace s vývojem nové mikrosondy, tj. flexibilní sondy dostatečně tenké, aby mohla být prostrčena jehlou 19 gauge. Tak lze pod vedením EUS získat přístup k pevným orgánům pro mikroskopické informace v reálném čase. Zobrazování břišních orgánů pomocí nCLE bylo dosud dosaženo na zvířecích modelech. Proveditelnost techniky byla prokázána i v klinické studii az multicentrické studie byla vyvinuta deskriptivní kritéria pro diagnostiku cystického novotvaru pankreatu. S nCLE však byl popsán pouze omezený počet případů pevných hmot pankreatu.

Cíl Cílem navrhované studie je popsat konfokální zobrazovací kritéria pro pankreatické masy, lymfatické uzliny nebo jaterní metastázy identifikované při EUS výkonech pro stanovení stagingu karcinomu pankreatu (EUS-nCLE) a zároveň zhodnotit proveditelnost a bezpečnost vyšetření nCLE. Hypotézou je, že EUS-nCLE by mohl umožnit cílené odběry vzorků tkáně z pankreatických lézí, což by vedlo k přesnější diagnóze. Další validací techniky bylo možné získat patologickou diagnózu v reálném čase s okamžitým zahájením adekvátní terapie po jediném vyšetření.

Pacienti Do studie budou prospektivně zahrnuti pacienti odeslaní na naše oddělení pro EUS a EUS-FNA s podezřením na pankreatické masy po dobu 12 měsíců. Indikace pro toto vyšetření bude vycházet z pacientovy klinické anamnézy a předchozích zobrazovacích studií (ultrazvuk břicha, CT, MRI).

Pacienti budou vybráni podle následujících kritérií používaných v průběhu studie:

Údaje shromážděné pro každého účastníka budou zahrnovat:

• Osobní údaje (jméno, příjmení, věk, pohlaví)
• EUS proměnné (charakteristiky nádoru)
• Histologický a imunohistochemický nález (konečná diagnóza)

Zobrazovací testy Všichni pacienti s podezřením (klinické, US, CT/MRI) na pankreatické masy budou vyšetřeni pomocí EUS, nCLE a EUS-FNA pro patologickou diagnózu.

Pro EUS vyšetření budou použity lineární nástroje k provedení kompletního vyšetření pankreatu.

Budou popsány charakteristiky nádoru (echogenita, echostruktura, velikost, vaskulární invaze).

Přítomnost regionálních lymfatických uzlin bude uvedena s jejich maximální velikostí, echogenitou, tvarem a okraji.

Bude se také zkoumat identifikace jaterních metastáz.

EUS-nCLE bude provedeno po EUS identifikaci nádoru pankreatu / lymfatické uzliny / metastázy v játrech:

Konfokální mikrosonda bude předem vložena do jehly 19G FNA, jak bylo popsáno dříve, a posouvá se do léze pod vedením EUS.

Po intravenózním podání kontrastní látky (2,5 ml fluoresceinu 10 %) bude následovat vyšetření nCLE.

Obrazová data budou uložena digitálně pro offline analýzu. EUS-FNA bude také provedena po získání obrazu pro cytologické nátěry a buněčné bloky, aby byla umožněna konečná patologická diagnóza Konfokální obrazy budou analyzovány během vyšetření hlavním zkoušejícím s ohledem na klinické a další procedurální informace. Ve druhém kroku offline analýzy budou identifikovány korelace mezi reprezentativními konfokálními obrazy a klasickými hematoxylinovými a eosinovými řezy.

Konečná diagnóza Konečná diagnóza bude založena na cytologii EUS-FNA a/nebo histologických vzorcích u těch pacientů, kteří budou dále odesláni k operaci. Patologické vzorky získané z duodeno-pankreatektomií nebo kaudálních pankreatektomií provedených s kurativním záměrem, stejně jako mikrohistologické fragmenty získané biopsií EUS-FNA, budou zpracovány zalitím do parafínu s obvyklým barvením (hematoxylin-eosin), s následnou imunohistochemií tam, kde to bude nutné.

U pacientů bez pozitivní cytologie nebo histologie bude diagnóza založena na charakteristikách nádoru EUS a dalších relevantních informacích (klinické, zobrazovací testy) s následným sledováním po dobu nejméně šesti měsíců.