Nadelbasierte konfokale Endomikroskopie-Untersuchung der Bauchspeicheldrüsenmasse

Hintergrund Bauchspeicheldrüsenkrebs ist eine der aggressivsten bösartigen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, wobei die Sterblichkeitsraten eng mit den Inzidenzraten übereinstimmen. Die Inzidenz nimmt zu und die Prognose ist düster, insbesondere wegen der späten Diagnose und des Metastasierungspotentials. Während die chirurgische Behandlung derzeit der einzige potenzielle kurative Eingriff ist, werden leider 80-85 % der PC-Fälle in späten, inoperablen Stadien der Krankheit entdeckt. Trotz Fortschritten in der Diagnose und Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs leben weniger als 5 % der Patienten nach fünf Jahren.

Der endoskopische Ultraschall (EUS) ist ein sehr wertvolles Instrument bei der Behandlung von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs. Als minimal-invasive Technik, die eine hochauflösende Bildgebung des Pankreasparenchyms und umgebender Strukturen ermöglicht, gilt sie als Methode der Wahl zum Nachweis klinisch vermuteter Pankreastumoren mit einem negativen Vorhersagewert von nahezu 100 %. Seine diagnostische Sensitivität hat sich in früheren Studien als überlegen gegenüber anderen bildgebenden Verfahren erwiesen, insbesondere bei kleineren Tumoren. Darüber hinaus ermöglicht EUS die geführte Feinnadelaspiration (EUS-FNA), die derzeit als Verfahren der ersten Wahl empfohlen wird, wenn eine pathologische Diagnose erforderlich ist. Allerdings hat die EUS-FNA als Probenahmetechnik ihre Nachteile, die hauptsächlich durch den relativ geringen negativen Vorhersagewert bei der Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs dargestellt werden. Es kann daher eine Malignitätsdiagnose nicht zuverlässig ausschließen und Patienten mit hohem klinischem Verdacht benötigen in der Regel eine wiederholte FNA.

Die konfokale Laser-Endomikroskopie hat sich in den letzten Jahren zu einer neuartigen Technik entwickelt, die tatsächlich eine mikroskopische Analyse in vivo während der laufenden Endoskopie ermöglicht. Die Endomikroskopie kann entweder mit dedizierten (eCLE) oder mit Minisonden-basierten Systemen (pCLE) durchgeführt werden. Es ist eine kontrastbasierte Technik, wobei das am häufigsten verwendete Mittel das intravenös verabreichte Fluorescein ist. Das sondenbasierte Endomikroskopiesystem besteht aus einer flexiblen Kathetersonde, die ein Bündel optischer Fasern darstellt, die mit einem Mikroobjektiv verbunden sind, einer Laserscaneinheit und der Steuerungs- und Erfassungssoftware (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, Frankreich). Die flexiblen konfokalen Minisonden wurden speziell entwickelt, um durch die Arbeitskanäle von Standard-Endoskopen, Gallenkathetern oder Cholangioskopen geführt zu werden und somit kann das pCLE-System problemlos in jede Endoskopieeinheit integriert werden. Das Prinzip der Technik basiert darauf, dass ein Laserstrahl definierter Wellenlänge auf das Zielgewebe fokussiert wird und das wiedererlangte Signal als „optische Biopsien“ in einer einzigen horizontalen Ebene angezeigt wird.

Die potenzielle Rolle von CLE wurde in der Pathologie sowohl des oberen als auch des unteren Gastrointestinaltrakts untersucht und zeigte eine gute Genauigkeit für die Vorhersage der endgültigen histopathologischen Diagnose auf der Grundlage einer sofortigen Bewertung von Gewebe- und Gefäßmustern. Vor kurzem ist CLE mit der Entwicklung einer neuen Mikrosonde über die oberflächlichen luminalen Indikationen hinausgegangen, d. h. eine flexible Sonde, die dünn genug ist, dass sie durch eine 19-Gauge-Nadel geführt werden kann. Somit kann unter EUS-Führung auf solide Organe zugegriffen werden, um mikroskopische Informationen in Echtzeit zu erhalten. Die nCLE-Bildgebung von Bauchorganen wurde bisher in Tiermodellen durchgeführt. Die Machbarkeit der Technik wurde auch in einer klinischen Studie nachgewiesen und aus einer multizentrischen Studie wurden deskriptive Kriterien für die Diagnose einer zystischen Neoplasie der Bauchspeicheldrüse entwickelt. Es wurde jedoch nur eine begrenzte Anzahl von Fällen fester Pankreastumoren mit nCLE beschrieben.

Ziel Das Ziel der vorgeschlagenen Studie ist es, konfokale Bildgebungskriterien für Bauchspeicheldrüsentumoren, Lymphknoten oder Lebermetastasen zu beschreiben, die während EUS-Verfahren zur Bauchspeicheldrüsenkrebs-Stagingbestimmung (EUS-nCLE) identifiziert wurden, und gleichzeitig die Durchführbarkeit und Sicherheit der nCLE-Untersuchung zu bewerten. Die Hypothese ist, dass EUS-nCLE eine gezielte Gewebeentnahme von Pankreasläsionen ermöglichen könnte, was zu einer genaueren Diagnose führt. Mit weiterer Validierung der Technik könnte eine pathologische Diagnose in Echtzeit mit sofortiger Einleitung der adäquaten Therapie nach einer einzigen Untersuchung erhalten werden.

Patienten Die Studie wird prospektiv Patienten umfassen, die an unsere Abteilung für EUS und EUS-FNA mit Verdacht auf Bauchspeicheldrüsentumoren über einen Zeitraum von 12 Monaten überwiesen werden. Die Indikation für diese Untersuchung richtet sich nach der Krankengeschichte des Patienten und früheren bildgebenden Untersuchungen (Abdomen-Ultraschall, CT, MRT).

Die Patienten werden gemäß den folgenden Kriterien ausgewählt, die während der gesamten Studie verwendet werden:

Zu den für jeden Teilnehmer erhobenen Daten gehören:

• Personenbezogene Daten (Name, Nachname, Alter, Geschlecht)
• EUS-Variablen (Tumormerkmale)
• Histologische und immunhistochemische Befunde (Enddiagnose)

Bildgebende Tests Alle Patienten mit Verdacht (klinisch, US, CT/MRT) auf Pankreastumoren werden von EUS, nCLE und EUS-FNA zur pathologischen Diagnose untersucht.

Für die EUS-Untersuchung werden lineare Instrumente verwendet, um eine vollständige Untersuchung der Bauchspeicheldrüse durchzuführen.

Tumorcharakteristika (Echogenität, Echostruktur, Größe, Gefäßinvasion) werden beschrieben.

Das Vorhandensein regionaler Lymphknoten wird mit ihrer maximalen Größe, Echogenität, Form und Rändern angegeben.

Die Identifizierung von Lebermetastasen wird ebenfalls betrachtet.

EUS-nCLE wird nach EUS-Identifizierung des Pankreastumors / Lymphknotens / der Lebermetastase durchgeführt:

Die konfokale Mikrosonde wird wie zuvor beschrieben in eine 19-G-FNA-Nadel geladen und unter EUS-Anleitung in die Läsion vorgeschoben.

Die nCLE-Untersuchung erfolgt nach intravenöser Gabe des Kontrastmittels (2,5 ml Fluorescein 10 %).

Bilddaten werden für die Offline-Analyse digital gespeichert. EUS-FNA wird auch nach der Bilderfassung für zytologische Abstriche und Zellblöcke durchgeführt, um eine endgültige pathologische Diagnose zu ermöglichen. Konfokale Bilder werden während der Untersuchung durch den leitenden Prüfarzt unter Berücksichtigung klinischer und anderer Verfahrensinformationen analysiert. In einem zweiten Schritt der Offline-Analyse werden die Korrelationen zwischen repräsentativen konfokalen Bildern und klassischen Hämatoxylin- und Eosin-Schnitten identifiziert.

Endgültige Diagnose Die endgültige Diagnose basiert auf der EUS-FNA-Zytologie und/oder histologischen Proben bei den Patienten, die weiter zur Operation überwiesen werden. Pathologische Proben aus Duodeno-Pankreatektomien oder kaudalen Pankreatektomien mit kurativer Intention sowie mikrohistologische Fragmente aus EUS-FNA-Biopsie werden durch Paraffin-Einbettung mit üblichen Färbungen (Hämatoxylin-Eosin), ggf. mit anschließender Immunhistochemie, aufgearbeitet.

Bei Patienten ohne positive Zytologie oder Histologie basiert die Diagnose auf den EUS-Tumormerkmalen und anderen relevanten Informationen (klinische, bildgebende Tests) mit einer Nachbeobachtung von mindestens sechs Monaten.