Esame endomicroscopico confocale basato su ago della massa pancreatica

Sfondo Il cancro del pancreas è una delle neoplasie gastrointestinali più aggressive con tassi di mortalità che seguono da vicino i tassi di incidenza. L'incidenza è in aumento e la prognosi è infausta soprattutto a causa della diagnosi tardiva e del potenziale metastatico. Sebbene il trattamento chirurgico sia attualmente l'unico potenziale intervento curativo, l'80-85% dei casi di PC viene purtroppo rilevato in fasi tardive non resecabili della malattia. Nonostante i progressi nella diagnosi e nella gestione del cancro del pancreas, meno del 5% dei pazienti è vivo a cinque anni.

L'ecografia endoscopica (EUS) rappresenta uno strumento di grande valore nella gestione dei pazienti affetti da cancro al pancreas. Essendo una tecnica minimamente invasiva che consente l'imaging ad alta risoluzione del parenchima pancreatico e delle strutture circostanti, è considerata il metodo di scelta per il rilevamento di tumori pancreatici clinicamente sospetti, con un valore predittivo negativo vicino al 100%. La sua sensibilità diagnostica è stata dimostrata da studi precedenti essere superiore rispetto ad altre tecniche di imaging, soprattutto nel caso di tumori più piccoli. Inoltre, l'EUS consente l'aspirazione guidata con ago sottile (EUS-FNA), che è attualmente raccomandata come procedura di prima linea ogni volta che è richiesta una diagnosi patologica. Tuttavia, EUS-FNA come tecnica di campionamento ha i suoi svantaggi, rappresentati principalmente dal valore predittivo negativo relativamente basso nella diagnosi del cancro del pancreas. Pertanto non può escludere in modo affidabile una diagnosi di malignità e i pazienti con elevato sospetto clinico di solito necessitano di ripetuti FNA.

L'endomicroscopia laser confocale è emersa negli ultimi anni come una nuova tecnica che consente effettivamente l'analisi microscopica in vivo durante l'endoscopia in corso. L'endomicroscopia può essere eseguita sia con sistemi dedicati (eCLE) che con sistemi basati su miniprobe (pCLE). È una tecnica basata sul contrasto, l'agente più utilizzato è la fluoresceina somministrata per via endovenosa. Il sistema di endomicroscopia basato su sonda è costituito da una sonda di catetere flessibile che rappresenta un fascio di fibre ottiche collegate a un micro-obiettivo, un'unità di scansione laser e il software di controllo e acquisizione (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Parigi, Francia). Le minisonde confocali flessibili sono state specificamente progettate per essere passate attraverso i canali di lavoro di endoscopi standard, cateteri biliari o colangioscopi e quindi il sistema pCLE può essere facilmente integrato in qualsiasi unità endoscopica. Il principio della tecnica si basa su un raggio laser di lunghezza d'onda definita focalizzato verso il tessuto mirato e il segnale recuperato viene visualizzato come "biopsie ottiche" su un unico piano orizzontale.

Il ruolo potenziale di CLE è stato esplorato nella patologia del tratto gastrointestinale superiore e inferiore, mostrando una buona accuratezza per predire la diagnosi istopatologica finale basata sulla valutazione immediata dei pattern tissutali e vascolari. Recentemente CLE è andata oltre le indicazioni luminali superficiali con lo sviluppo di una nuova microsonda, ovvero una sonda flessibile abbastanza sottile da poter essere fatta passare attraverso un ago di calibro 19. Pertanto, sotto la guida dell'EUS, è possibile accedere agli organi solidi per ottenere informazioni microscopiche in tempo reale. L'imaging nCLE degli organi addominali è stato finora ottenuto in modelli animali. La fattibilità della tecnica è stata dimostrata anche in uno studio clinico e da uno studio multicentrico sono stati sviluppati criteri descrittivi per la diagnosi di neoplasia cistica pancreatica. Tuttavia, solo un numero limitato di casi di masse solide pancreatiche è stato descritto con nCLE.

Obiettivo Lo scopo dello studio proposto è descrivere i criteri di imaging confocale per le masse pancreatiche, i linfonodi o le metastasi epatiche identificate durante le procedure EUS eseguite per la stadiazione del cancro del pancreas (EUS-nCLE), valutando anche la fattibilità e la sicurezza dell'esame nCLE. L'ipotesi è che EUS-nCLE potrebbe consentire un campionamento tissutale mirato delle lesioni pancreatiche con conseguente diagnosi più accurata. Con un'ulteriore convalida della tecnica, la diagnosi patologica in tempo reale potrebbe essere ottenuta con l'immediato avvio della terapia adeguata dopo una singola indagine.

Pazienti Lo studio includerà in modo prospettico pazienti indirizzati al nostro dipartimento per EUS ed EUS-FNA di sospette masse pancreatiche durante un periodo di 12 mesi. L'indicazione per questa indagine si baserà sulla storia clinica del paziente e su precedenti studi di imaging (ecografia addominale, TAC, risonanza magnetica).

I pazienti saranno selezionati in base ai seguenti criteri utilizzati durante lo studio:

I dati raccolti per ciascun partecipante includeranno:

• Dati anagrafici (nome, cognome, età, sesso)
• Variabili EUS (caratteristiche del tumore)
• Reperti istologici e immunoistochimici (diagnosi finale)

Test di imaging Tutti i pazienti con sospetto (clinico, ecografico, TC/RM) di masse pancreatiche saranno valutati mediante EUS, nCLE e EUS-FNA per la diagnosi patologica.

Per l'esame EUS verranno utilizzati strumenti lineari per eseguire l'esame completo del pancreas.

Verranno descritte le caratteristiche del tumore (ecogenicità, ecostruttura, dimensioni, invasione vascolare).

Verrà riportata la presenza di linfonodi regionali con le loro dimensioni massime, ecogenicità, forma e margini.

Verrà esaminata anche l'identificazione delle metastasi epatiche.

EUS-nCLE verrà eseguito dopo l'identificazione EUS del tumore pancreatico / linfonodo / metastasi epatiche:

La microsonda confocale sarà precaricata in un ago FNA 19G come precedentemente descritto e fatta avanzare nella lesione sotto guida EUS.

Seguirà l'esame nCLE dopo la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto (2,5 ml di fluoresceina 10%).

I dati delle immagini verranno archiviati digitalmente per l'analisi offline. L'EUS-FNA verrà eseguito anche dopo l'acquisizione di immagini per strisci citologici e blocchi cellulari per consentire una diagnosi patologica finale Le immagini confocali saranno analizzate durante l'esame dal ricercatore principale, tenendo conto delle informazioni cliniche e di altre procedure. In una seconda fase di analisi offline, saranno identificate le correlazioni tra immagini confocali rappresentative e sezioni classiche di ematossilina ed eosina.

Diagnosi finale La diagnosi finale si baserà sulla citologia EUS-FNA e/o sui campioni istologici in quei pazienti che saranno ulteriormente sottoposti a intervento chirurgico. I campioni patologici ottenuti da duodeno-pancreatectomie o pancreatectomie caudali eseguite con intento curativo, così come i frammenti microistologici ottenuti mediante biopsia EUS-FNA saranno processati mediante inclusione in paraffina con colorazioni usuali (ematossilina-eosina), con successiva immunoistochimica ove necessario.

Per i pazienti senza citologia o istologia positiva la diagnosi sarà basata sulle caratteristiche del tumore EUS e altre informazioni rilevanti (test clinici, di imaging) con follow-up per almeno sei mesi.