A hasnyálmirigy tömegének tű alapú konfokális endomikroszkópos vizsgálata

Háttér A hasnyálmirigyrák az egyik legagresszívebb gyomor-bélrendszeri rosszindulatú daganat, amelynek halálozási aránya szorosan követi az előfordulási arányokat. Az incidencia növekszik, és a prognózis borús, különösen a késői diagnózis és a metasztatikus potenciál miatt. Míg jelenleg a sebészeti kezelés az egyetlen lehetséges gyógyító beavatkozás, a PC-es esetek 80-85%-a sajnos a betegség késői, nem reszekálható stádiumában derül ki. A hasnyálmirigyrák diagnózisának és kezelésének előrehaladása ellenére a betegek kevesebb, mint 5%-a él ötéves korában.

Az endoszkópos ultrahang (EUS) rendkívül értékes eszköz a hasnyálmirigyrákos betegek kezelésében. Minimálisan invazív technikaként, amely lehetővé teszi a hasnyálmirigy parenchyma és a környező struktúrák nagy felbontású képalkotását, a klinikailag gyanús hasnyálmirigydaganatok kimutatásának választott módszere, 100% körüli negatív prediktív értékkel. Diagnosztikai érzékenysége a korábbi vizsgálatok szerint felülmúlja a többi képalkotó technikát, különösen a kisebb daganatok esetében. Ezenkívül az EUS lehetővé teszi az irányított finom tűs aspirációt (EUS-FNA), amelyet jelenleg első vonalbeli eljárásként ajánlanak, amikor patológiás diagnózisra van szükség. Az EUS-FNA mint mintavételi technikának azonban megvannak a maga hátrányai, amelyeket főként a hasnyálmirigyrák diagnosztizálásának viszonylag alacsony negatív prediktív értéke képvisel. Így nem zárja ki megbízhatóan a rosszindulatú daganat diagnózisát, és a nagy klinikai gyanúval rendelkező betegeknek általában ismételt FNA-ra van szükségük.

A konfokális lézeres endomikroszkópia az elmúlt években olyan új technikaként jelent meg, amely ténylegesen lehetővé teszi az in vivo mikroszkópos elemzést a folyamatban lévő endoszkópia során. Az endomikroszkópia dedikált (eCLE) vagy miniszondán alapuló rendszerekkel (pCLE) végezhető. Ez egy kontraszt alapú technika, a legszélesebb körben alkalmazott szer az intravénásan beadott fluoreszcein. A szondán alapuló endomikroszkópos rendszer egy flexibilis katéteres szondából áll, amely egy mikroobjektívhez kapcsolódó optikai szálköteget képvisel, egy lézeres letapogató egységből és a vezérlő- és adatgyűjtő szoftverből (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Párizs, Franciaország). A flexibilis konfokális miniszondákat kifejezetten arra tervezték, hogy szabványos endoszkópok, epeúti katéterek vagy kolangioszkópok munkacsatornáin áthaladjanak, így a pCLE rendszer könnyen integrálható bármely endoszkópos egységbe. A technika elve azon alapul, hogy egy meghatározott hullámhosszú lézersugarat a megcélzott szövet felé fókuszálnak, és a visszakapott jelet „optikai biopsziaként” jelenítik meg egyetlen vízszintes síkban.

A CLE lehetséges szerepét mind a felső, mind az alsó gasztrointesztinális traktus patológiájában feltárták, jó pontosságot mutatva a végső kórszövettani diagnózis előrejelzésében a szöveti és érrendszeri mintázatok azonnali értékelése alapján. A közelmúltban a CLE túllépett a felületes luminális jelzéseken egy új mikroszondával, azaz egy rugalmas szondával, amely elég vékony ahhoz, hogy egy 19-es tűn keresztül lehessen vezetni. Így az EUS irányítása alatt a szilárd szervek valós idejű mikroszkópos információkhoz férhetnek hozzá. A hasi szervek nCLE képalkotását eddig állatmodellekkel sikerült elérni. A technika megvalósíthatóságát egy klinikai vizsgálat is igazolta, és egy multicentrikus vizsgálat alapján leíró kritériumokat dolgoztak ki a hasnyálmirigy cisztás daganatának diagnosztizálására. Az nCLE-vel azonban csak korlátozott számú esetet írtak le a hasnyálmirigy szilárd tömegéről.

Célkitűzés A javasolt tanulmány célja a hasnyálmirigyrák stádium meghatározásához (EUS-nCLE) végzett EUS eljárások során azonosított hasnyálmirigy tömegek, nyirokcsomók vagy májmetasztázisok konfokális képalkotó kritériumainak leírása, az nCLE vizsgálat megvalósíthatóságának és biztonságosságának értékelése mellett. A hipotézis az, hogy az EUS-nCLE lehetővé teheti a hasnyálmirigy-elváltozások célzott szövetmintavételét, ami pontosabb diagnózist eredményez. A technika további validálásával a megfelelő terápia azonnali megkezdésével, egyetlen vizsgálat után valós idejű patológiás diagnózis állítható fel.

Betegek A vizsgálat várhatóan olyan betegeket is magában foglal, akiket 12 hónapon keresztül az osztályunkra utaltak EUS és EUS-FNA gyanús hasnyálmirigytömeg miatt. A vizsgálat indikációja a beteg klinikai anamnézisén és korábbi képalkotó vizsgálatokon (hasi ultrahang, CT-vizsgálat, MRI) alapul.

A betegeket a vizsgálat során alkalmazott alábbi kritériumok szerint választják ki:

Az egyes résztvevőkről gyűjtött adatok a következőket tartalmazzák:

• Személyes adatok (név, vezetéknév, életkor, nem)
• EUS változók (tumor jellemzők)
• Szövettani és immunhisztokémiai leletek (végső diagnózis)

Képalkotó vizsgálatok Minden olyan beteget, akinek hasnyálmirigy-tömegének gyanúja van (klinikai, UH, CT/MRI), EUS, nCLE és EUS-FNA értékeli a patológiás diagnózist.

Az EUS vizsgálathoz lineáris eszközöket használnak a hasnyálmirigy teljes vizsgálatára.

Leírjuk a tumor jellemzőit (echogenitás, echostruktúra, méret, vaszkuláris invázió).

A regionális nyirokcsomók jelenlétét a maximális méretükkel, echogenitásukkal, alakjukkal és szegélyükkel együtt jelentik.

A májmetasztázisok azonosítását is megvizsgálják.

Az EUS-nCLE-t a hasnyálmirigy-daganat / nyirokcsomó / májmetasztázis EUS azonosítása után kell elvégezni:

A konfokális mikroszondát a korábban leírtak szerint egy 19G FNA tűbe helyezik, és az EUS irányítása alatt továbbítják a lézióba.

Az nCLE vizsgálat a kontrasztanyag (2,5 ml fluoreszcein 10%) intravénás beadása után következik.

A képadatokat digitálisan tároljuk offline elemzés céljából. Az EUS-FNA-t a citológiai kenetek és sejtblokkok képfelvétele után is elvégzik a végső patológiás diagnózis érdekében. A konfokális képeket a vizsgálat során a vezető vizsgáló elemzi, szem előtt tartva a klinikai és egyéb eljárási információkat. Egy második lépésben az offline elemzés során a reprezentatív konfokális képek és a klasszikus hematoxilin és eozin metszetek közötti összefüggéseket azonosítjuk.

Végső diagnózis A végső diagnózis EUS-FNA citológián és/vagy szövettani mintákon alapul azoknál a betegeknél, akiket további műtétre küldenek. A gyógyító szándékkal végzett duodeno-pancreatectomiákból vagy caudalis pancreatectomiákból vett patológiai mintákat, valamint az EUS-FNA biopsziával nyert mikrohisztológiai fragmentumokat szokásos festéssel (hematoxilin-eozin) paraffin beágyazással dolgozzák fel, majd szükség esetén immunhisztokémiával.

Azoknál a betegeknél, akiknek nincs pozitív citológiája vagy szövettani vizsgálata, a diagnózis az EUS tumor jellemzői és egyéb releváns információk (klinikai, képalkotó vizsgálatok) alapján történik, legalább hat hónapos követéssel.