Examen de endomicroscopia confocal con aguja de la masa pancreática

Fondo El cáncer de páncreas es una de las neoplasias malignas gastrointestinales más agresivas con tasas de mortalidad que siguen de cerca las tasas de incidencia. La incidencia está aumentando y el pronóstico es sombrío, especialmente debido al diagnóstico tardío y al potencial metastásico. Si bien el tratamiento quirúrgico es actualmente la única intervención curativa potencial, desafortunadamente, el 80-85% de los casos de CP se detectan en etapas tardías irresecables de la enfermedad. A pesar de los avances en el diagnóstico y manejo del cáncer de páncreas, menos del 5% de los pacientes sobreviven a los cinco años.

La ecografía endoscópica (USE) representa una herramienta de gran valor en el manejo de los pacientes con cáncer de páncreas. Como técnica mínimamente invasiva que permite obtener imágenes de alta resolución del parénquima pancreático y las estructuras circundantes, se considera el método de elección para la detección de tumores pancreáticos con sospecha clínica, con un valor predictivo negativo cercano al 100%. Estudios previos han demostrado que su sensibilidad diagnóstica es superior a otras técnicas de imagen, especialmente en el caso de tumores más pequeños. Además, EUS permite la aspiración con aguja fina guiada (EUS-FNA), que actualmente se recomienda como el procedimiento de primera línea siempre que se requiera un diagnóstico patológico. Sin embargo, EUS-FNA como técnica de muestreo tiene sus inconvenientes, representados principalmente por el valor predictivo negativo relativamente bajo en el diagnóstico de cáncer de páncreas. Por lo tanto, no puede descartar de manera confiable un diagnóstico de malignidad y los pacientes con alta sospecha clínica generalmente necesitan repetir la PAAF.

La endomicroscopia láser confocal ha surgido en los últimos años como una técnica novedosa que en realidad permite el análisis microscópico in vivo durante la endoscopia en curso. La endomicroscopia se puede realizar con sistemas dedicados (eCLE) o basados ​​en minisonda (pCLE). Es una técnica basada en contraste, siendo el agente más utilizado la fluoresceína administrada por vía intravenosa. El sistema de endomicroscopia basado en sonda consta de una sonda de catéter flexible que representa un haz de fibras ópticas unidas a un microobjetivo, una unidad de escaneo láser y el software de control y adquisición (Cellvizio; Mauna Kea Technology, París, Francia). Las minisondas confocales flexibles se diseñaron específicamente para pasar a través de los canales de trabajo de endoscopios estándar, catéteres biliares o colangioscopios y, por lo tanto, el sistema pCLE se puede integrar fácilmente en cualquier unidad de endoscopia. El principio de la técnica se basa en un rayo láser de longitud de onda definida que se enfoca hacia el tejido objetivo y la señal recapturada se muestra como "biopsias ópticas" en un único plano horizontal.

El papel potencial de CLE se ha explorado en la patología del tracto gastrointestinal superior e inferior, mostrando una buena precisión para predecir el diagnóstico histopatológico final basado en la evaluación inmediata de los patrones tisulares y vasculares. Recientemente, CLE ha ido más allá de las indicaciones luminales superficiales con el desarrollo de una nueva microsonda, es decir, una sonda flexible lo suficientemente delgada como para pasar a través de una aguja de calibre 19. Por lo tanto, bajo la guía de EUS, se puede acceder a los órganos sólidos para obtener información microscópica en tiempo real. Las imágenes nCLE de los órganos abdominales se han logrado hasta ahora en modelos animales. También se demostró la viabilidad de la técnica en un estudio clínico y se desarrollaron criterios descriptivos para el diagnóstico de neoplasia quística de páncreas a partir de un ensayo multicéntrico. Sin embargo, solo se ha descrito un número limitado de casos de masas sólidas pancreáticas con nCLE.

Objetivo El objetivo del estudio propuesto es describir los criterios de imágenes confocales para masas pancreáticas, ganglios linfáticos o metástasis hepáticas identificadas durante los procedimientos de USE realizados para la estadificación del cáncer de páncreas (EUS-nCLE), al mismo tiempo que se evalúa la viabilidad y seguridad del examen nCLE. La hipótesis es que EUS-nCLE podría permitir el muestreo de tejido específico de lesiones pancreáticas, lo que daría como resultado un diagnóstico más preciso. Con una mayor validación de la técnica, se podría obtener un diagnóstico patológico en tiempo real con el inicio inmediato de la terapia adecuada después de una sola investigación.

Pacientes El estudio incluirá prospectivamente a los pacientes derivados a nuestro servicio para USE y USE-PAAF por sospecha de masas pancreáticas durante un periodo de 12 meses. La indicación de esta investigación se basará en la historia clínica del paciente y estudios de imagen previos (ecografía abdominal, tomografía computarizada, resonancia magnética).

Los pacientes serán seleccionados de acuerdo con los siguientes criterios utilizados a lo largo del estudio:

Los datos recopilados para cada participante incluirán:

• Datos personales (nombre, apellidos, edad, sexo)
• Variables USE (características del tumor)
• Hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos (diagnóstico final)

Pruebas de imagen Todos los pacientes con sospecha (clínica, ecografía, TC/RM) de masas pancreáticas serán evaluados mediante USE, nCLE y USE-PAAF para diagnóstico anatomopatológico.

Para el examen EUS se utilizarán instrumentos lineales para realizar un examen completo del páncreas.

Se describirán las características del tumor (ecogenicidad, ecoestructura, tamaño, invasión vascular).

Se informará la presencia de ganglios regionales con su tamaño máximo, ecogenicidad, forma y márgenes.

También se examinará la identificación de metástasis hepáticas.

EUS-nCLE se realizará después de la identificación EUS del tumor pancreático / ganglio linfático / metástasis hepática:

La microsonda confocal se precargará en una aguja 19G FNA como se describió anteriormente y se avanzará hacia la lesión bajo la guía de EUS.

El examen nCLE seguirá después de la administración intravenosa del agente de contraste (2,5 ml de fluoresceína al 10%).

Los datos de la imagen se almacenarán digitalmente para su análisis fuera de línea. EUS-FNA también se realizará después de la adquisición de imágenes para frotis de citología y bloques de células para permitir un diagnóstico patológico final. El investigador principal analizará las imágenes confocales durante el examen, teniendo en cuenta la información clínica y de otros procedimientos. En un análisis fuera de línea de segundo paso, se identificarán las correlaciones entre las imágenes confocales representativas y las secciones clásicas de hematoxilina y eosina.

Diagnóstico final El diagnóstico final se basará en la citología y/o muestras histológicas de EUS-FNA en aquellos pacientes que luego serán derivados para cirugía. Las muestras de patología obtenidas de duodeno-pancreatectomías o pancreatectomías caudales realizadas con intención curativa, así como los fragmentos microhistológicos obtenidos mediante biopsia USE-PAAF, se procesarán mediante parafina con las tinciones habituales (hematoxilina-eosina), con posterior inmunohistoquímica en caso necesario.

Para los pacientes sin citología o histología positiva, el diagnóstico se basará en las características del tumor USE y otra información relevante (clínica, pruebas de imagen) con un seguimiento de al menos seis meses.