Innocuité et efficacité des anticoagulants oraux à faible dose et de la thérapie à l'aspirine

Les patientes ont été choisies parmi une population principale de 3000 femmes en période de procréation (18-40 ans), porteuses d'une prothèse valvulaire mécanique mitrale (+ aortique), suivies régulièrement à la clinique externe des CHU Ain Shams. Les patientes ont été principalement sélectionnées pour leur volonté de participer à l'étude en exprimant clairement leur souhait de tomber enceinte (sous-population A : 310 patientes) ou en prenant une décision claire de ne pas tomber enceinte en suivant une mesure contraceptive régulière (sous-population B : 660 patientes) .

Les groupes d'étude A (enceintes) et B (non enceintes) ont ensuite été créés en évaluant les sous-populations respectives pour les critères d'éligibilité suivants (a) cycles menstruels réguliers et aucun antécédent de malformation congénitale, d'avortements répétés ou de mortinatalité ; (b) patient en classe NYHA I ou II c) enregistrements réguliers de l'INR des 3 derniers mois, l'INR cible étant atteint avec de la warfarine ne dépassant pas 10 mg/jour ; d) patient acceptant de participer à l'étude et ; (d) tomber enceinte pour les patientes du groupe A, bien sûr Les patientes étaient exclues des deux groupes si elles refusaient de participer à l'étude ou de signer le consentement éclairé. Les patientes enceintes ont été exclues du groupe A si elles signalaient leur période menstruelle manquée ou un test de grossesse positif après la 6e semaine de gestation. Les patientes étaient exclues du groupe B chaque fois qu'elles tombaient enceintes, bien sûr.

Au total, 100 patients devaient être recrutés dans chaque groupe. Sur les 104 patientes répondant aux critères d'inclusion du groupe A, 4 cas ont été exclus pour déclaration tardive de grossesse à la 9e et 12e semaine (2 cas ; 1,9 %) et pour refus de signer le consentement éclairé (2 cas ; 1,9 %) . Sur les 135 patients qui répondaient aux critères d'inclusion du groupe B, pas moins de 35 patients (25,9 %) ont été exclus pour avoir refusé de participer à l'étude.

Randomisation et répartition du traitement :

Afin de devenir un membre officiel du groupe A, les patientes de la sous-population A ont été suivies jusqu'à la conception, avec des instructions claires pour signaler après 3 jours d'absence de règles et pour confirmer la grossesse en effectuant à plusieurs reprises un test de grossesse tous les 3 jours ou jusqu'à la menstruation. Les patients lisibles des deux groupes devaient signer le consentement éclairé avant d'être randomisés. Nous avons utilisé un simple tableau de randomisation à 8 éléments, avec 6 éléments attribués à la warfarine et 2 éléments attribués à la phénindione, pour créer 2 listes de randomisation distinctes. Chaque liste a été utilisée pour randomiser les 100 patients recrutés de chaque groupe pour recevoir soit : de la warfarine à faible dose (<5 mg/jour) ou de la phénindione (<100 mg/jour), dans un rapport de 3:1 ; respectivement. Chez les patients affectés à ce dernier, la phénindione a remplacé la warfarine par une dose initiale de 50 mg/jour (25 mg/jour chez les patients pesant <40 kg.), l'INR a été répété après 4 jours et la dose a été ajustée en conséquence. Tous les patients visaient un INR compris entre 2,5 et 3,5.

Suivi:

Les patientes ont été suivies jusqu'à l'accouchement (groupe A) ou pendant une période de 9 mois (groupe B). Pendant cette période, les patients bénéficiaient d'un examen cardiaque mensuel, d'un bilan bimensuel des fonctions hépato-rénales et d'un bilan sanguin complet ainsi que d'un examen échocardiographique. De plus, les patientes du groupe A ont bénéficié d'un examen obstétrical mensuel et d'une échographie. Toutes les patientes ont reçu pour instruction de signaler immédiatement toute complication et, dans le groupe A, tous les médicaments prescrits ont été révisés par l'obstétricien traitant. Le temps de prothrombine (TP) a été effectué sur DADE BEHRING CA 1500 et l'INR a été vérifié le jour de la randomisation, après 4 jours, 2 semaines puis régulièrement sur une base mensuelle. À partir du deuxième trimestre (groupe A) ou du quatrième mois de suivi (groupe B), 100 mg d'aspirine ont été ajoutés à tous les cas. Les patients présentant un INR < 20 % cible ont été soumis à un examen clinique avec un accent particulier sur les habitudes alimentaires/intestinales, ont récemment reçu des médicaments et l'INR a été répété 4 jours après la prise en charge de toute cause suspectée. Les patients n'atteignant toujours pas la cible inférieure ainsi que ceux présentant initialement un INR inférieur à 2 ont été transférés vers l'autre anticoagulant oral. La dose initiale de ce dernier a été calculée sur la base que l'effet anticoagulant de 1 mg de warfarine est à peu près équivalent à celui obtenu avec 10 mg de phénindione (expérience non publiée). Entre les quarts de travail, l'écart INR a été comblé avec HBPM 1 mg/kg, administré deux fois par jour. Les patients n'atteignant pas l'INR cible inférieur avec la dose quotidienne maximale autorisée des deux anticoagulants oraux ont été exclus de l'étude. Quinze jours avant l'accouchement, les patientes du groupe A ont été hospitalisées et l'anticoagulant oral a été remplacé par une perfusion continue d'HNF et un accouchement planifié à la 36e semaine par voie vaginale ou par césarienne, comme indiqué.