Az alacsony dózisú orális antikoagulánsok és az aszpirinterápia biztonsága és hatékonysága

A betegeket a fogamzóképes időszakban (18-40 éves) 3000 fős, bileaflet mechanikus mitrális (+ aorta) billentyű protézissel rendelkező nőből választották ki, akiket az Ain Shams Egyetemi Kórházak járóbeteg-klinikáján rendszeresen ellenőriztek. A betegeket elsősorban arra szűrték, hogy hajlandóak-e részt venni a vizsgálatban úgy, hogy kifejezték egyértelmű szándékukat a terhességre (A szubpopuláció: 310 beteg), vagy más módon, a rendszeres fogamzásgátló módszer betartásával egyértelműen döntöttek arról, hogy nem esnek teherbe (B alpopuláció: 660 beteg). .

Az A (terhes) és B (nem terhes) vizsgálati csoportot ezután a megfelelő alpopulációk értékelésével hozták létre a következő alkalmassági kritériumok szerint: a) rendszeres menstruációs ciklus, és nincs veleszületett fejlődési rendellenesség, ismételt abortusz vagy halvaszületés; (b) a NYHA I. vagy II. osztályba tartozó beteg; c) az elmúlt 3 hónap rendszeres INR-rekordja, a cél INR értékének elérése 10 mg/nap-ot meg nem haladó warfarin mellett; d) a beteg elfogadja a vizsgálatban való részvételt; (d) teherbe esés az A csoportos betegeknél, természetesen azokat a betegeket egyik csoportból kizártuk, akik megtagadták a vizsgálatban való részvételt vagy a tájékozott beleegyező nyilatkozat aláírását. A terhes betegeket kizártuk az A csoportból, ha a terhesség 6. heténél később jelentették be a menstruáció elmaradását vagy a terhességi teszt pozitív voltát. A betegeket természetesen kizárták a B csoportból, amikor teherbe estek.

Minden csoportba összesen 100 beteget kívántak toborozni. A 104 beteg közül, akik megfeleltek az A csoport felvételi kritériumainak, 4 esetet kizártak a terhesség késői bejelentése miatt a 9. és 12. héten (2 eset; 1,9%), valamint a beleegyező nyilatkozat aláírásának megtagadása miatt (2 eset; 1,9%) . A 135 beteg közül, akik megfeleltek a B csoport felvételi kritériumainak, 35 beteget (25,9%) zártak ki a vizsgálatban való részvétel megtagadása miatt.

Randomizálás és kezelések elosztása:

A formális A csoport tagjává válás érdekében az A szubpopulációba tartozó betegeket a fogantatásig követték, egyértelmű utasításokkal, hogy 3 napos menstruációs időszak elmulasztása után jelentsenek, és 3 naponta ismételt terhességi teszttel vagy a menstruációig igazolják a terhességet. Mindkét csoport olvasható betegeinek alá kellett írniuk a beleegyező nyilatkozatot, mielőtt véletlenszerűen besorolták őket. Egy egyszerű, 8 elemből álló randomizációs táblázatot használtunk, amelyben 6 elem a warfarinhoz és 2 elem a fenindionhoz lett hozzárendelve, hogy 2 különálló randomizációs listát hozzunk létre. Mindegyik listát arra használták, hogy az egyes csoportok 100 betegét véletlenszerűen besorolják a következőkre: alacsony dózisú warfarin (<5 mg/nap) vagy fenindion (<100 mg/nap), 3:1 arányban; illetőleg. Az utóbbiba besorolt ​​betegeknél a warfarint 50 mg/nap kezdő adaggal (25 mg/nap 40 kg-nál kisebb testtömegű betegeknél) fenindionnal helyettesítették, az INR-t 4 nap múlva megismételték, és ennek megfelelően módosították az adagot. Minden beteg 2,5 és 3,5 közötti INR-t célzott meg.

Nyomon követés:

A betegeket a szülésig (A csoport) vagy egy teljes 9 hónapig (B csoport) követték nyomon. Ezalatt a betegek havi szívvizsgálaton, kéthavonta végzett hepatorenális funkciók és teljes vérképen, valamint echokardiográfiás vizsgálaton részesültek. Ezen túlmenően az A csoportos betegek havi szülészeti vizsgálaton és ultrahangvizsgálaton részesültek. Minden beteget arra utasítottak, hogy minden szövődményt azonnal jelentsenek, és az A csoportban az összes felírt gyógyszert felülvizsgálta a kezelő szülész. A protrombin időt (PT) DADE BEHRING CA 1500-on határozták meg, és az INR-t a randomizálás napján ellenőrizték 4 nap, 2 hét után, majd rendszeresen havonta. A második trimesztertől (A csoport) vagy a követés negyedik hónapjától (B csoport) kezdődően 100 mg aszpirint adtunk minden esethez. Azokat a betegeket, akiknél az INR <20% célértéket mutattak be, klinikai vizsgálatnak vetették alá, különös tekintettel az étkezési/bélrendszeri szokásokra, nemrégiben kaptak gyógyszert, és az INR-t 4 nappal a feltételezett ok kezelése után megismételték. Azokat a betegeket, akik még mindig nem érték el az alacsonyabb célértéket, valamint azokat, akiknek INR-értéke kezdetben 2 alatt volt, másik orális antikoagulánsra váltottak. Ez utóbbi kezdő adagját azon az alapon számították ki, hogy 1 mg warfarin véralvadásgátló hatása nagyjából megegyezik 10 mg fenindionnal elért véralvadásgátló hatással (nem publikált tapasztalat). A műszakok között az INR rést naponta kétszer 1 mg/kg LMWH-val hidalták át. Azokat a betegeket, akik nem érték el az alacsonyabb INR-célértéket mindkét orális antikoaguláns maximális megengedett napi adagjával, kizárták a vizsgálatból. Két héttel a szülés előtt az A csoportos betegek kórházba kerültek, és az orális antikoagulánst folyamatos UFH infúzióval és a 36. héten tervezett szüléssel helyettesítették hüvelyenként vagy császármetszéssel, amint jeleztük.