Sikkerhet og effekt av lavdose orale antikoagulantia og aspirinterapi

Pasientene ble valgt fra en hovedpopulasjon på 3000 kvinner i fødeperioden (18-40 år), med en bileaflet mekanisk mitral (+ aorta) klaffeprotese, ved regelmessig oppfølging ved poliklinikken til Ain Shams universitetssykehus. Pasienter ble først og fremst screenet for sin villighet til å delta i studien ved å uttrykke sitt klare ønske om å bli gravid (Subpopulasjon A: 310 pasienter) eller på annen måte ta en klar beslutning om ikke å bli gravid ved å følge et vanlig prevensjonstiltak (Subpopulasjon B: 660 pasienter) .

Studiegruppe A (gravid) og B (ikke-gravid) ble deretter opprettet ved å vurdere de respektive underpopulasjonene for følgende kvalifikasjonskriterier (a) regelmessige menstruasjonssykluser og ingen historie med medfødt misdannelse, gjentatte aborter eller dødfødsel; (b) pasient i NYHA klasse I eller II c) vanlige INR-registreringer for de siste 3 månedene, med mål-INR oppnådd med warfarin som ikke overstiger 10 mg/dag; d) pasient som aksepterer å delta i studien og; (d) å bli gravid for gruppe A-pasienter, selvfølgelig ble pasienter ekskludert fra begge grupper hvis de nekter å delta i studien eller å signere det informerte samtykket. Gravide pasienter ble ekskludert fra gruppe A hvis de rapporterte uteblitt menstruasjon eller positiv graviditetstest senere enn 6. svangerskapsuke. Pasienter ble ekskludert fra gruppe B hver gang de ble gravide, selvfølgelig.

Totalt 100 pasienter var ment å bli rekruttert i hver gruppe. Av de 104 pasientene som oppfylte inklusjonskriteriene for gruppe A, ble 4 tilfeller ekskludert for rapportering av graviditet sent på 9. og 12. uke (2 tilfeller; 1,9 %) og for å nekte å signere det informerte samtykket (2 tilfeller; 1,9 %) . Av de 135 pasientene som oppfylte inklusjonskriteriene for gruppe B, ble så mye som 35 pasienter (25,9 %) ekskludert for å nekte å delta i studien.

Randomisering og behandlingstildeling:

For å bli et formelt gruppe A-medlem ble pasienter i subpopulasjon A fulgt opp frem til unnfangelsen, med klare instruksjoner om å rapportere etter 3 dager med manglende menstruasjon og bekrefte graviditet ved å utføre en graviditetstest gjentatte ganger hver 3. dag eller frem til menstruasjon. Leselige pasienter fra begge grupper måtte signere det informerte samtykket før de ble randomisert. Vi har brukt en enkel randomiseringstabell med 8 elementer, med 6 elementer tilordnet warfarin og 2 elementer tilordnet fenindion, for å lage 2 separate randomiseringslister. Hver liste ble brukt til å randomisere de rekrutterte 100 pasientene i hver gruppe til enten: lavdose warfarin (<5 mg/dag) eller fenindion (<100 mg/dag), i forholdet 3:1; hhv. Hos pasienter som ble tildelt sistnevnte, erstattet fenindion warfarin med en startdose på 50 mg/dag (25 mg/dag hos pasienter som veide <40 kg.), INR ble gjentatt etter 4 dager og dosen ble justert tilsvarende. Alle pasienter målrettet en INR mellom 2,5 og 3,5.

Følge opp:

Pasientene ble fulgt opp til fødsel (gruppe A) eller i hele 9 måneders periode (gruppe B). I løpet av den tiden fikk pasientene nytte av en månedlig hjerteundersøkelse, annenhver måned kontroller for hepatorenale funksjoner og fullstendig blodbilde samt ekkokardiografisk undersøkelse. I tillegg hadde gruppe A-pasienter nytte av en månedlig obstetrisk undersøkelse og sonografi. Alle pasienter ble bedt om å rapportere enhver komplikasjon umiddelbart, og i gruppe A ble alle foreskrevne legemidler revidert av behandlende fødselslege. Protrombintid (PT) ble utført på DADE BEHRING CA 1500 og INR ble sjekket ut dagen for randomisering, etter 4 dager, 2 uker og deretter regelmessig på månedlig basis. Fra og med andre trimester (gruppe A) eller fjerde måned med oppfølging (gruppe B), ble 100 mg aspirin lagt til alle tilfeller. Pasienter med et INR <20 % mål ble utsatt for klinisk undersøkelse med spesiell vekt på kosthold / tarmvaner, fikk nylig medisiner og INR ble gjentatt 4 dager etter å ha håndtert enhver mistenkt årsak. Pasienter som fortsatt ikke klarte å nå lavere mål, så vel som de som opprinnelig presenterte en INR under 2, ble byttet til den andre orale antikoagulanten. Startdosen av sistnevnte ble beregnet på bakgrunn av at antikoagulasjonseffekten av 1 mg warfarin er omtrent ekvivalent med den som oppnås med 10 mg fenindion (upublisert erfaring). I mellom skift ble INR-gapet bygd bro med LMWH 1 mg/kg, gitt to ganger daglig. Pasienter som ikke oppnådde lavere INR-mål med maksimal tillatt daglig dose av begge orale antikoagulantia ble ekskludert fra studien. 14 dager før fødsel ble gruppe A-pasienter innlagt på sykehus og den orale antikoagulanten ble erstattet med kontinuerlig infusjon av UFH og en planlagt fødsel ved 36. uke per vagina eller ved keisersnitt, som indikert.