Seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales en dosis bajas y la terapia con aspirina

Los pacientes fueron elegidos de una población principal de 3000 mujeres en el período fértil (18-40 años), con una prótesis de válvula mitral (+ aórtica) mecánica bivalva, en seguimiento regular en la clínica ambulatoria de Ain Shams University Hospitals. Las pacientes fueron evaluadas principalmente por su disposición a participar en el estudio al expresar su claro deseo de quedar embarazadas (Subpoblación A: 310 pacientes) o tomar una decisión clara de no quedar embarazadas siguiendo una medida anticonceptiva regular (Subpoblación B: 660 pacientes) .

Luego se crearon los grupos de estudio A (embarazadas) y B (no embarazadas) evaluando las subpoblaciones respectivas para los siguientes criterios de elegibilidad (a) ciclos menstruales regulares y sin antecedentes de malformación congénita, abortos repetidos o muerte fetal; (b) paciente en clase I o II de la NYHA; c) registros regulares de INR de los últimos 3 meses, alcanzando el objetivo de INR con warfarina que no exceda los 10 mg/día; d) paciente que acepta participar en el estudio y; (d) quedar embarazada para las pacientes del Grupo A, por supuesto Las pacientes fueron excluidas de cualquiera de los grupos si se niegan a participar en el estudio oa firmar el consentimiento informado. Las pacientes embarazadas fueron excluidas del Grupo A si reportaron su período menstrual perdido o una prueba de embarazo positiva después de la sexta semana de gestación. Las pacientes fueron excluidas del Grupo B siempre que quedaran embarazadas, por supuesto.

Se pretendía reclutar un total de 100 pacientes en cada grupo. De las 104 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del Grupo A, 4 casos fueron excluidos por informar embarazo tardío en la semana 9 y 12 (2 casos; 1,9%) y por negarse a firmar el consentimiento informado (2 casos; 1,9%) . De los 135 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del Grupo B, hasta 35 pacientes (25,9%) fueron excluidos por negarse a participar en el estudio.

Aleatorización y asignación al tratamiento:

Para convertirse en un miembro formal del Grupo A, las pacientes de la subpoblación A fueron seguidas hasta la concepción, con instrucciones claras para informar después de 3 días de falta de un período menstrual y para confirmar el embarazo mediante la realización repetida de pruebas de embarazo cada 3 días o hasta la menstruación. Los pacientes legibles de ambos grupos debían firmar el consentimiento informado antes de ser aleatorizados. Hemos utilizado una tabla de aleatorización simple de 8 elementos, con 6 elementos asignados a la warfarina y 2 elementos asignados a la fenindiona, para crear 2 listas de aleatorización separadas. Cada lista se utilizó para aleatorizar a los 100 pacientes reclutados de cada grupo a: dosis bajas de warfarina (<5 mg/día) o fenindiona (<100 mg/día), en una proporción de 3:1; respectivamente. En los pacientes asignados a este último, la fenindiona reemplazó a la warfarina con una dosis inicial de 50 mg/día (25 mg/día en pacientes con peso < 40 kg.), se repitió el INR a los 4 días y se ajustó la dosis en consecuencia. Todos los pacientes tenían como objetivo un INR entre 2,5 y 3,5.

Hacer un seguimiento:

Las pacientes fueron seguidas hasta el parto (Grupo A) o durante un período completo de 9 meses (Grupo B). Durante ese tiempo, los pacientes se beneficiaron de un examen cardíaco mensual, controles bimensuales de funciones hepatorrenales y un cuadro sanguíneo completo, así como un examen ecocardiográfico. Además, las pacientes del Grupo A se beneficiaron de un examen obstétrico y una ecografía mensuales. Todas las pacientes fueron instruidas para reportar cualquier complicación inmediatamente y, en el Grupo A, todos los medicamentos prescritos fueron revisados ​​por el obstetra tratante. El tiempo de protrombina (PT) se midió en DADE BEHRING CA 1500 y el INR se verificó el día de la aleatorización, después de 4 días, 2 semanas y luego mensualmente. A partir del segundo trimestre (Grupo A) o del cuarto mes de seguimiento (Grupo B), se añadió aspirina 100 mg a todos los casos. Los pacientes que presentaban un INR <20% objetivo fueron sometidos a exploración clínica con especial énfasis en hábitos dietéticos/defecatorios, recién recibido medicación y se repitió el INR a los 4 días de haber manejado cualquier causa sospechada. Los pacientes que aún no lograban alcanzar el objetivo más bajo, así como aquellos que presentaban inicialmente un INR por debajo de 2, se cambiaron al otro anticoagulante oral. La dosis inicial de este último se calculó sobre la base de que el efecto anticoagulante de 1 mg de warfarina es aproximadamente equivalente al logrado con 10 mg de fenindiona (experiencia no publicada). Entre turnos, la brecha de INR se cerró con LMWH 1 mg/kg, administrado dos veces al día. Los pacientes que no lograron alcanzar el objetivo de INR más bajo con la dosis diaria máxima permitida de ambos anticoagulantes orales fueron excluidos del estudio. Quince días antes del parto, las pacientes del grupo A fueron hospitalizadas y se sustituyó el anticoagulante oral por infusión continua de HNF y parto planificado a las 36 semanas por vía vaginal o por cesárea, según indicación.