Безопасность и эффективность низких доз пероральных антикоагулянтов и терапии аспирином

Пациентки были отобраны из основной популяции из 3000 женщин в детородном периоде (18-40 лет), с двустворчатым механическим протезом митрального (+аортального) клапана, на регулярном диспансерном наблюдении в поликлинике университетских больниц Айн-Шамс. Пациентов в первую очередь проверяли на их желание участвовать в исследовании, выражая явное желание забеременеть (подгруппа А: 310 пациенток) или иным образом принимая четкое решение не забеременеть, следуя регулярным мерам контрацепции (подгруппа В: 660 пациенток). .

Затем были созданы исследовательские группы A (беременные) и B (небеременные) путем оценки соответствующих подгрупп по следующим критериям приемлемости (а) регулярные менструальные циклы и отсутствие в анамнезе врожденных пороков развития, повторных абортов или мертворождений; (б) пациент класса I или II по NYHA; в) регулярные записи МНО за последние 3 месяца, при этом целевое МНО достигается при приеме варфарина не выше 10 мг/сут; г) согласие пациента на участие в исследовании и; (d) беременность для пациентов группы А, конечно. Пациентов исключали из обеих групп, если они отказывались участвовать в исследовании или подписывать информированное согласие. Беременные пациентки исключались из группы А, если сообщали о пропущенном менструальном цикле или положительном тесте на беременность позднее 6-й недели беременности. Разумеется, пациенток исключали из группы B, когда они беременели.

Всего в каждую группу предполагалось набрать по 100 пациентов. Из 104 пациенток, которые соответствовали критериям включения в группу А, 4 случая были исключены из-за сообщения о беременности на поздних сроках 9 и 12 недель (2 случая; 1,9%) и за отказ подписать информированное согласие (2 случая; 1,9%). . Из 135 пациентов, которые соответствовали критериям включения в группу Б, 35 пациентов (25,9%) были исключены за отказ от участия в исследовании.

Рандомизация и распределение лечения:

Для того, чтобы стать формальным членом группы А, пациентки из субпопуляции А наблюдались до момента зачатия с четкими инструкциями сообщать об отсутствии менструального цикла через 3 дня и подтверждать беременность повторным выполнением теста на беременность каждые 3 дня или до менструации. Разборчивые пациенты обеих групп должны были подписать информированное согласие перед рандомизацией. Мы использовали простую таблицу рандомизации из 8 элементов, где 6 элементов были назначены варфарину, а 2 элемента были назначены фениндиону, чтобы создать 2 отдельных списка рандомизации. Каждый список использовался для рандомизации набранных 100 пациентов из каждой группы либо для: низкой дозы варфарина (<5 мг/день) или фениндиона (<100 мг/день) в соотношении 3:1; соответственно. У пациентов, отнесенных к последним, фениндион заменял варфарин начальной дозой 50 мг/сут (25 мг/сут у пациентов с массой тела <40 кг), МНО повторяли через 4 дня и соответствующим образом корректировали дозу. Все пациенты стремились к МНО между 2,5 и 3,5.

Следовать за:

Пациентки наблюдались до родов (группа А) или в течение всего 9-месячного периода (группа Б). В течение этого времени пациентам было полезно ежемесячно проходить кардиологическое обследование, раз в два месяца проверять гепаторенальную функцию и полную картину крови, а также эхокардиографическое исследование. Кроме того, пациенткам группы А было полезно ежемесячное акушерское обследование и УЗИ. Все пациентки были проинструктированы немедленно сообщать о любых осложнениях, а в группе А все назначенные препараты были пересмотрены лечащим акушером. Протромбиновое время (ПВ) определяли на DADE BEHRING CA 1500, а МНО проверяли в день рандомизации, через 4 дня, 2 недели, а затем регулярно ежемесячно. Начиная со второго триместра (группа А) или четвертого месяца наблюдения (группа В) во всех случаях добавляли 100 мг аспирина. Пациентов с целевым значением МНО <20% подвергали клиническому обследованию с особым акцентом на особенности питания и работы кишечника, недавно полученное лекарство, а МНО повторяли через 4 дня после устранения любой предполагаемой причины. Пациентов, которым все еще не удавалось достичь более низкого целевого значения, а также тех, у кого изначально было МНО ниже 2, переводили на другой пероральный антикоагулянт. Начальная доза последнего была рассчитана исходя из того, что антикоагулянтный эффект 1 мг варфарина примерно эквивалентен эффекту, достигаемому при приеме 10 мг фениндиона (неопубликованный опыт). В перерывах между сменами разрыв МНО восполняли НМГ в дозе 1 мг/кг два раза в день. Пациенты, которым не удалось достичь более низкого целевого МНО при использовании максимально допустимой суточной дозы обоих пероральных антикоагулянтов, были исключены из исследования. За две недели до родов пациентки группы А были госпитализированы, а пероральный антикоагулянт был заменен непрерывной инфузией НФГ и запланированными родами на 36-й неделе через влагалище или путем кесарева сечения, как указано.