Bezpieczeństwo i skuteczność niskich dawek doustnych antykoagulantów i terapii aspiryną

Pacjentki zostały wybrane z głównej populacji 3000 kobiet w wieku rozrodczym (18-40 lat), z mechaniczną protezą dwupłatkową zastawki mitralnej (+ aorty), pod regularną kontrolą w ambulatorium Szpitali Uniwersyteckich Ain Shams. Pacjentki były przede wszystkim badane pod kątem gotowości do udziału w badaniu poprzez wyrażenie wyraźnej chęci zajścia w ciążę (subpopulacja A: 310 pacjentek) lub podjęcie w inny sposób wyraźnej decyzji o niezajściu w ciążę poprzez stosowanie regularnych środków antykoncepcyjnych (subpopulacja B: 660 pacjentek). .

Następnie utworzono grupy badawcze A (ciężarne) i B (nieciężarne), oceniając odpowiednie subpopulacje pod kątem następujących kryteriów kwalifikacyjnych (a) regularne cykle miesiączkowe i brak historii wrodzonych wad rozwojowych, powtarzających się poronień lub martwych urodzeń; (b) pacjent w I lub II klasie NYHA c) regularne zapisy INR z ostatnich 3 miesięcy, z osiągnięciem docelowego INR przy warfarynie nieprzekraczającej 10 mg/dobę; d) zgody pacjenta na udział w badaniu oraz; (d) zajście w ciążę dla pacjentek z grupy A, oczywiście. Pacjentki były wykluczane z obu grup, jeśli odmówiły udziału w badaniu lub podpisania świadomej zgody. Pacjentki w ciąży zostały wykluczone z grupy A, jeśli zgłosiły brak miesiączki lub pozytywny wynik testu ciążowego później niż w 6. tygodniu ciąży. Oczywiście pacjentki były wykluczane z grupy B, gdy zachodziły w ciążę.

W każdej grupie planowano rekrutację łącznie 100 pacjentów. Spośród 104 pacjentek spełniających kryteria włączenia do grupy A wykluczono 4 przypadki z powodu późnego zgłoszenia ciąży w 9 i 12 tygodniu (2 przypadki; 1,9%) oraz odmowy podpisania świadomej zgody (2 przypadki; 1,9%) . Spośród 135 pacjentów spełniających kryteria włączenia do grupy B aż 35 pacjentów (25,9%) zostało wykluczonych z powodu odmowy udziału w badaniu.

Randomizacja i przydział leczenia:

W celu uzyskania formalnego członkostwa w grupie A pacjentki z subpopulacji A były objęte obserwacją aż do poczęcia, z wyraźnym poleceniem zgłaszania się po 3 dniach braku miesiączki i potwierdzania ciąży poprzez wielokrotne wykonywanie testu ciążowego co 3 dni lub do wystąpienia miesiączki. Czytelni pacjenci z obu grup musieli podpisać świadomą zgodę przed randomizacją. Użyliśmy prostej 8-elementowej tabeli randomizacji, z 6 elementami przypisanymi do warfaryny i 2 elementami przypisanymi do fenindionu, aby stworzyć 2 oddzielne listy randomizacji. Każda lista została wykorzystana do losowego przydzielenia zrekrutowanych 100 pacjentów z każdej grupy do: małej dawki warfaryny (<5 mg/dobę) lub fenindionu (<100 mg/dobę), w stosunku 3:1; odpowiednio. U chorych zakwalifikowanych do tej drugiej grupy fenindion zastąpił warfarynę w dawce początkowej 50 mg/dobę (25 mg/dobę u chorych o masie ciała <40 kg.), po 4 dniach powtórzono INR i odpowiednio dostosowano dawkę. Wszyscy pacjenci dążyli do INR między 2,5 a 3,5.

Podejmować właściwe kroki:

Pacjentki były objęte obserwacją do porodu (grupa A) lub przez cały okres 9 miesięcy (grupa B). W tym czasie pacjenci korzystali z comiesięcznych badań kardiologicznych, co dwa miesiące kontrolnych czynności wątroby i nerek oraz pełnego obrazu krwi i badania echokardiograficznego. Ponadto pacjentki z grupy A korzystały z comiesięcznego badania położniczego i USG. Wszystkie pacjentki zostały poinstruowane, aby natychmiast zgłaszały wszelkie powikłania, aw grupie A wszystkie przepisane leki zostały zweryfikowane przez lekarza położnika. Czas protrombinowy (PT) mierzono aparatem DADE BEHRING CA 1500, a INR sprawdzano w dniu randomizacji, po 4 dniach, 2 tygodniach, a następnie regularnie co miesiąc. Rozpoczynając drugi trymestr (grupa A) lub czwarty miesiąc obserwacji (grupa B) we wszystkich przypadkach dodawano 100 mg aspiryny. Pacjenci z docelowym INR <20% byli poddawani badaniu klinicznemu ze szczególnym naciskiem na nawyki żywieniowe / jelitowe, ostatnio przyjmowane leki, a INR powtarzano 4 dni po leczeniu jakiejkolwiek podejrzewanej przyczyny. Pacjenci, u których nadal nie udało się osiągnąć dolnej wartości docelowej, jak również ci, u których początkowo INR wynosił poniżej 2, zostali przeniesieni do innego doustnego antykoagulantu. Dawkę początkową tego ostatniego obliczono na podstawie tego, że działanie przeciwzakrzepowe 1 mg warfaryny jest w przybliżeniu równoważne efektowi osiąganemu przy 10 mg fenindionu (doświadczenie niepublikowane). Pomiędzy zmianami lukę INR uzupełniano LMWH w dawce 1 mg/kg, podawanej dwa razy dziennie. Z badania wykluczono pacjentów, u których nie udało się osiągnąć niższego docelowego INR przy maksymalnej dopuszczalnej dawce dobowej obu doustnych antykoagulantów. Dwa tygodnie przed porodem pacjentki z grupy A były hospitalizowane, a doustny lek przeciwzakrzepowy zastąpiono ciągłą infuzją UFH i planowanym porodem w 36. tygodniu przez pochwę lub przez cięcie cesarskie, zgodnie ze wskazaniami.