Un essai randomisé comparant le plâtre conventionnel et les attelles thermoplastiques pour traiter les fractures du boxeur pédiatrique

Presque toutes les fractures de Boxer sont traitées sans chirurgie à l'aide d'une attelle pour empêcher tout ou partie de la main de bouger (immobilisation). Il existe plusieurs méthodes d'immobilisation acceptables utilisées par les chirurgiens de la main, utilisant des attelles de tailles et de matériaux différents pendant des périodes de temps variables(1-6).

Une revue systématique récente de la Cochrane Collaboration a révélé que les données actuelles ne sont pas concluantes en ce qui concerne la technique d'immobilisation optimale et a souligné la nécessité de poursuivre les études(2). Plus précisément, il a été recommandé que les études futures incluent des mesures des résultats fonctionnels, le moment du retour au travail, les complications, les scores de douleur et une analyse économique.

La pratique actuelle à l'établissement des enquêteurs est que les patients soient attachés dans une attelle de gouttière ulnaire en plâtre, au service des urgences et référés à la prochaine clinique de chirurgie plastique disponible. Si nécessaire, une réduction fermée serait effectuée en clinique, s'il y avait une angulation importante (supérieure à 45 degrés) ou une déformation clinique en rotation. La méthode d'immobilisation la plus courante consiste à placer le poignet, l'annulaire et l'auriculaire du bout des doigts jusqu'au milieu de l'avant-bras dans un plâtre moulé appelé attelle de gouttière ulnaire. L'attelle est laissée en place 24h/24 pendant 3 à 4 semaines puis retirée en clinique.

De nombreux patients ont du mal à garder l'attelle pendant les 3 à 4 semaines complètes pour un certain nombre de raisons. Le plâtre doit rester sec, ce qui rend la baignade difficile. L'attelle peut également se détacher et frotter à mesure que le gonflement autour de la fracture s'améliore. L'attelle peut également commencer à sentir parce que la sueur s'accumule en dessous. Certains patients trouvent le plâtre lourd, ce qui le rend difficile à porter. Enfin, de nombreux patients sont gênés par l'apparence de l'attelle et l'enlèvent pour cette seule raison. D'après l'expérience des enquêteurs, jusqu'à 1 patient sur 5 retirera l'attelle de lui-même contre l'ordre du médecin pour une raison ou une autre. Lorsque les patients suivent les instructions et gardent l'attelle en place 24 heures sur 24 pendant 3 à 4 semaines, cela peut entraîner une raideur articulaire lorsque l'attelle est retirée. Certains patients peuvent même avoir besoin de physiothérapie pour retrouver leur mouvement normal des doigts et leur force de préhension.

On ne sait pas si l'attelle de gouttière ulnaire est vraiment le meilleur moyen d'immobiliser la main après une fracture de Boxer. On ne sait pas quel matériau est le meilleur pour fabriquer l'attelle, s'il est vraiment nécessaire de garder l'intégralité du poignet, de l'annulaire et des petits doigts immobiles, et pendant combien de temps la main et les doigts doivent rester immobiles. La plupart des chirurgiens recommandent aux patients de porter une attelle pendant 3 à 4 semaines.

Les enquêteurs aimeraient déterminer si une attelle plus petite faite de plastique moulable plus durable et plus léger qui permet un mouvement plus précoce de la main et des doigts tout en empêchant la fracture de bouger donne le même résultat que l'attelle de gouttière ulnaire couramment utilisée.

Attelle fonctionnelle à base de main (attelle thermoplastique) L'attelle fonctionnelle à base de main est faite de plastique dur moulé sur mesure et est ajustée sur la main uniquement. Une attelle thermoplastique est fabriquée à partir de plastique chauffé et ajusté sur mesure à la main du sujet, qui durcit lorsqu'il refroidit. Cette attelle thermoplastique est ajustée sur mesure par un ergothérapeute afin que toutes les articulations soient libres de bouger. L'attelle n'empêche pas le patient de bouger son poignet ou ses doigts tout en la portant. Il est moulé sur mesure de sorte qu'il s'adapte parfaitement à la main du patient et maintient la fracture dans une position stable.

Plusieurs études sur des adultes ont trouvé ce type d'attelle moulée sur mesure supérieur au traitement chirurgical et/ou à l'immobilisation d'une attelle en plâtre, car il entraînait moins de raideur, un meilleur mouvement après le retrait de l'attelle et aucune augmentation de la douleur (4-7). Les investigateurs n'ont connaissance d'aucune étude comparative réalisée chez des patients pédiatriques.

Observance L'observance par le patient du port de son attelle pendant la durée prescrite peut être un problème. Au sein de l'établissement des investigateurs, il existe un taux de non-observance d'environ 15 à 20 % pour les patients ayant subi une fracture de Boxer. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'attelle à base manuelle sera mieux tolérée par les patients et entraînera donc un taux d'observance plus élevé pendant la durée prescrite que l'attelle en plâtre. De plus, l'attelle thermoplastique ne sera pas endommagée si elle est mouillée, ce qui peut se traduire par moins de visites supplémentaires à la clinique ou au service des urgences pour faire remplacer l'attelle.

Cette étude sera un essai contrôlé randomisé en simple aveugle. La randomisation des deux types d'attelles sera déterminée par un générateur de nombres informatisé. Les patients sauront de quel type d'attelle ils disposent, mais les chirurgiens plasticiens et les physiothérapeutes qui examinent et testent la ROM et la force de préhension des sujets ne connaîtront pas le type d'attelle pour chaque sujet.

Les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes lors de leur première visite à la clinique, dans les 7 jours suivant leur blessure. Ils auront leur attelle placée lors de cette visite et doivent porter l'attelle en tout temps pendant 3 semaines. Les sujets reviendront à la clinique à 1, 3, 6 et 12 semaines pour être réévalués. Des mesures de résultats spécifiques (primaires et secondaires) seront testées à chaque visite.