Essai comparant l'halopéridol, la quétiapine et le placebo dans le traitement pharmacologique du délire (Haloquet)

Fond:

Le délire est un problème important en soins intensifs. Sa prévalence atteint souvent 75 % chez les patients en réanimation. Son apparition est associée à de nombreuses complications et conséquences délétères telles que la mort, un séjour plus long, un coût plus élevé et des troubles cognitifs à long terme. Le traitement du délire consiste à corriger ses causes sous-jacentes et à initier généralement une intervention pharmacologique avec un antipsychotique. Les antipsychotiques typiques, en particulier l'halopéridol, sont couramment utilisés pour traiter le délire, bien que peu d'essais contrôlés par placebo de traitements pharmacologiques du délire aient été menés. De plus, les doses appropriées pour le traitement du délire n'ont pas encore été établies. En soins intensifs, deux études pilotes ont fourni la première preuve randomisée et contrôlée par placebo pour le traitement pharmacologique du délire en USI. L'un a constaté que ni l'halopéridol ni la ziprasidone ne réduisaient de manière significative l'incidence ou la durée du délire par rapport au placebo, tandis que l'autre a révélé que la quétiapine ajoutée à l'halopéridol au besoin entraînait une résolution plus rapide du délire.

Objectif:

Le but de cette étude est de déterminer l'efficacité des antipsychotiques à posologie régulière (groupe quétiapine et groupe halopéridol) par rapport à l'halopéridol au besoin (groupe placebo) dans le traitement pharmacologique du délire. Nous mènerons un essai contrôlé randomisé à trois bras pour atteindre cet objectif.

Matériaux et méthodes:

Pendant un an, 45 patients délirants de trois unités de soins intensifs seront recrutés et randomisés dans l'un des trois groupes. La randomisation sera effectuée par blocs de 9 par le service de pharmacie, à l'aide d'une table de nombres aléatoires.

Les patients seront continuellement dépistés pour le délire à l'aide de la liste de contrôle de dépistage du délire en soins intensifs (ICDSC) dans le cadre des soins de routine. Un score de dépistage positif (≥4) justifiera la confirmation du diagnostic de délire par le médecin traitant. Le traitement commencera selon le groupe de randomisation, à condition que le consentement éclairé ait été obtenu. L'état du délire sera surveillé pendant l'épisode à l'aide de l'échelle de dépistage du délire en soins infirmiers (Nu-DESC). Lorsque le suivi Nu-DESC deviendra négatif pour le délire (score total inférieur à 2), la résolution de l'épisode sera confirmée par le médecin traitant. Une évaluation clinique par un psychiatre sera effectuée dans les 24 à 48 heures suivant chacune des deux évaluations faites par le médecin traitant (début et fin de l'épisode de délire).

Le médecin traitant initiera un traitement bi-quotidien au premier des cinq paliers pour chacun des trois groupes : 1) 1 mg d'halopéridol intraveineux (IV) + placebo (PO) oral, 2) 50 mg de quétiapine PO + placebo IV, ou 3) placebo IV + PO. Le traitement sera titré vers le haut sur une base quotidienne par incréments de 1) 1 mg d'halopéridol IV ou 2) 50 mg de quétiapine PO, ou 3) IV + placebo PO toutes les 12 heures, respectivement, si le sujet a reçu au moins deux doses de halopéridol au besoin au cours des 24 heures précédentes. Des doses au besoin (PRN) de 2 mg d'halopéridol IV toutes les 30 minutes seront disponibles pour les patients des trois groupes et administrées par des infirmières jusqu'à ce que les symptômes associés au délire disparaissent. En cas d'échec du traitement au besoin, des doses de secours (STAT) de 5 mg d'halopéridol IV q 30 minutes seront disponibles pour les patients des trois groupes et seront administrées par des infirmières si un accord est conclu avec le médecin traitant que la situation est effective l'appelle. Le niveau de traitement des patients nécessitant une dose de STAT sera immédiatement augmenté au niveau ci-dessus. Le traitement s'arrêtera lorsque l'un des événements suivants se produira : (1) le sujet est considéré par les médecins traitants, sur la base de leur jugement clinique, ne plus présenter de signes de délire et, par conséquent, ne plus nécessiter de traitement programmé avec un agent antipsychotique ; (2) 21 jours de thérapie se sont écoulés; (3) la sortie de l'unité de soins intensifs s'est produite ; ou (4) un événement indésirable menaçant le pronostic vital potentiellement attribuable au médicament à l'étude s'est produit et a justifié l'arrêt du médicament à l'étude.

Les effets indésirables seront étroitement surveillés : réactions extrapyramidales, syndrome malin des neuroleptiques, somnolence, hypotension, allongement de l'intervalle QTc. Le niveau de traitement des patients présentant un événement indésirable ne menaçant pas le pronostic vital sera immédiatement abaissé au niveau immédiatement inférieur.

La taille de l'échantillon a été calculée pour un test bilatéral avec un alpha de 0,05 et une puissance de 0,80.

L'analyse statistique principale impliquera une analyse proportionnelle du temps de Cox à l'événement comparant les trois groupes. L'analyse secondaire utilisera des comparaisons de test T pour les variables continues et le chi carré pour l'analyse proportionnelle.