Försök som jämför haloperidol, quetiapin och placebo vid farmakologisk behandling av delirium (Haloquet)

Bakgrund:

Delirium är ett viktigt problem inom intensivvården. Dess prevalens når ofta 75 % hos intensivvårdspatienter. Dess förekomst är förknippad med många komplikationer och skadliga konsekvenser som död, längre vistelse, högre kostnader och långvarig kognitiv funktionsnedsättning. Deliriumbehandling innebär att korrigera dess bakomliggande orsaker och vanligtvis inleda en farmakologisk intervention med ett antipsykotiskt läkemedel. Typiska antipsykotika, särskilt haloperidol, används ofta för att behandla delirium även om få placebokontrollerade studier av farmakologiska behandlingar för delirium har utförts. Dessutom har lämpliga doser för deliriumbehandling ännu inte fastställts. Inom intensivvården gav två pilotstudier det första randomiserade, placebokontrollerade beviset för farmakologisk behandling av delirium på intensivvårdsavdelningen. En fann att varken haloperidol eller ziprasidon signifikant minskade incidensen eller varaktigheten av delirium jämfört med placebo, medan den andra fann att quetiapin tillsatt haloperidol vid behov resulterade i snabbare deliriumupplösning.

Mål:

Målet med denna studie är att fastställa effektiviteten av antipsykotika i regelbunden dosering (quetiapingrupp och haloperidolgrupp) jämfört med haloperidol vid behov (placebogrupp) vid farmakologisk behandling av delirium. Vi kommer att genomföra en trearmad randomiserad kontrollerad studie för att uppnå detta mål.

Material och metoder:

Under ett år kommer 45 illamående patienter från tre intensivvårdsavdelningar att rekryteras och randomiseras till en av tre grupper. Randomisering kommer att utföras i block om 9 av apoteksavdelningen, med hjälp av en slumptalstabell.

Patienter kommer att kontinuerligt screenas för delirium med hjälp av Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) som en del av rutinvården. En positiv screeningpoäng (≥4) kommer att motivera bekräftelse av deliriediagnos av den behandlande läkaren. Behandling påbörjas enligt randomiseringsgrupp, förutsatt att informerat samtycke har erhållits. Deliriums status kommer att övervakas under episoden med hjälp av Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC). När Nu-DESC-övervakningen blir negativ för delirium (totalpoäng under 2), kommer upplösningen av episoden att bekräftas av den behandlande läkaren. En klinisk utvärdering av en psykiater kommer att utföras inom 24-48 timmar efter var och en av de två utvärderingarna som gjorts av den behandlande läkaren (början och slutet av deliriumepisoden).

Den behandlande läkaren kommer att initiera behandling två gånger dagligen på den första av fem nivåer för var och en av de tre grupperna: 1) 1 mg intravenöst (IV) haloperidol + oral (PO) placebo, 2) 50 mg PO quetiapin + IV placebo, eller 3) IV + PO placebo. Behandlingen kommer att titreras uppåt dagligen i steg om 1) 1 mg IV haloperidol eller 2) 50 mg PO quetiapin, eller 3) IV + PO placebo var 12:e timme, om patienten fick minst två doser av haloperidol vid behov under de föregående 24 timmarna. Vid behov (PRN) doser på 2 mg IV haloperidol q 30 minuter kommer att vara tillgängliga för patienter från alla tre grupperna och administreras av sjuksköterskor tills symtom associerade med delirium försvinner. I händelse av misslyckad behandling efter behov, kommer räddningsdoser (STAT) på 5 mg IV haloperidol q 30 minuter att vara tillgängliga för patienter från alla tre grupperna och kommer att administreras av sjuksköterskor om överenskommelse nås med den behandlande läkaren om att situationen verkligen kräver det. Behandlingsnivån för patienter som behöver en STAT-dos kommer omedelbart att höjas till ovanstående nivå. Behandlingen kommer att avbrytas när något av följande inträffar: (1) patienten bedöms av de behandlande läkarna, baserat på deras kliniska bedömning, inte längre visa tecken på delirium och därför inte längre behöva schemalagd behandling med ett antipsykotiskt medel ; (2) 21 dagars terapi har förflutit; (3) ICU-urladdning inträffade; eller (4) en livshotande biverkning som potentiellt kan hänföras till studieläkemedlet inträffade som motiverade avbrytande av studieläkemedlet.

Biverkningar kommer att övervakas noggrant: extrapyramidala reaktioner, malignt neuroleptikasyndrom, dåsighet, hypotoni, QTc-förlängning. Behandlingsnivån för patienter som uppvisar en icke-livshotande biverkning kommer omedelbart att sänkas till nivån direkt under.

Provstorleken beräknades för ett tvåsidigt test med en alfa på 0,05 och en potens på 0,80.

Den primära statistiska analysen kommer att involvera Cox proportionell tid till händelseanalys som jämför de tre grupperna. Sekundär analys kommer att använda T-test jämförelser för kontinuerliga variabler och chi kvadrat för proportionell analys.