Prova che confronta aloperidolo, quetiapina e placebo nel trattamento farmacologico del delirio (Haloquet)

Sfondo:

Il delirio è un problema importante in terapia intensiva. La sua prevalenza raggiunge spesso il 75% nei pazienti in terapia intensiva. La sua insorgenza è associata a numerose complicazioni e conseguenze deleterie come morte, degenza prolungata, costi più elevati e deterioramento cognitivo a lungo termine. Il trattamento del delirium comporta la correzione delle cause sottostanti e di solito l'avvio di un intervento farmacologico con un antipsicotico. I tipici antipsicotici, in particolare l'aloperidolo, sono comunemente usati per trattare il delirio, sebbene siano stati condotti pochi studi controllati con placebo sui trattamenti farmacologici per il delirio. Inoltre, le dosi appropriate per il trattamento del delirio devono ancora essere stabilite. In terapia intensiva, due studi pilota hanno fornito la prima evidenza randomizzata e controllata con placebo per il trattamento farmacologico del delirio in terapia intensiva. Uno ha scoperto che né l'aloperidolo né lo ziprasidone hanno ridotto significativamente l'incidenza o la durata del delirio rispetto al placebo, mentre l'altro ha scoperto che la quetiapina aggiunta all'aloperidolo al bisogno ha portato a una più rapida risoluzione del delirio.

Obbiettivo:

L'obiettivo di questo studio è determinare l'efficacia degli antipsicotici nel regime di dosaggio regolare (gruppo quetiapina e gruppo aloperidolo) rispetto all'aloperidolo al bisogno (gruppo placebo) nel trattamento farmacologico del delirio. Condurremo uno studio controllato randomizzato a tre bracci per raggiungere questo obiettivo.

Materiali e metodi:

Durante un anno, 45 pazienti deliranti da tre unità di terapia intensiva saranno reclutati e randomizzati in uno dei tre gruppi. La randomizzazione verrà eseguita in blocchi di 9 dal dipartimento di farmacia, utilizzando una tabella di numeri casuali.

I pazienti saranno sottoposti a screening continuo per il delirio utilizzando la lista di controllo per lo screening del delirio in terapia intensiva (ICDSC) come parte delle cure di routine. Un punteggio di screening positivo (≥4) garantirà la conferma della diagnosi di delirium da parte del medico curante. Il trattamento inizierà in base al gruppo di randomizzazione, a condizione che sia stato ottenuto il consenso informato. Lo stato del delirio verrà monitorato durante l'episodio utilizzando la Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC). Quando il monitoraggio Nu-DESC diventerà negativo per delirio (punteggio totale inferiore a 2), la risoluzione dell'episodio sarà confermata dal medico curante. Entro 24-48 ore da ciascuna delle due valutazioni effettuate dal medico curante (inizio e fine dell'episodio di delirio) verrà effettuata una valutazione clinica da parte di uno psichiatra.

Il medico curante inizierà il trattamento due volte al giorno al primo dei cinque livelli per ciascuno dei tre gruppi: 1) 1 mg di aloperidolo per via endovenosa (IV) + placebo per via orale (PO), 2) 50 mg di quetiapina PO + placebo per via EV, o 3) EV + placebo per via orale. La terapia verrà titolata verso l'alto su base giornaliera con incrementi di 1) 1 mg di aloperidolo EV o 2) 50 mg di quetiapina PO, o 3) placebo IV + PO ogni 12 ore, rispettivamente, se il soggetto ha ricevuto almeno due dosi di aloperidolo al bisogno nelle 24 ore precedenti. Dosi al bisogno (PRN) di 2 mg di aloperidolo EV ogni 30 minuti saranno disponibili per i pazienti di tutti e tre i gruppi e somministrate dagli infermieri fino alla risoluzione dei sintomi associati al delirium. In caso di insuccesso del trattamento secondo necessità, saranno disponibili per i pazienti di tutti e tre i gruppi dosi di salvataggio (STAT) di 5 mg di aloperidolo EV ogni 30 minuti e saranno somministrate dagli infermieri se si raggiunge un accordo con il medico curante che la situazione effettivamente lo richiede. Il livello di trattamento dei pazienti che richiedono una dose STAT verrà immediatamente innalzato al livello sopra indicato. Il trattamento si interromperà quando si verificherà una delle seguenti condizioni: (1) il soggetto è ritenuto dai medici curanti, in base al loro giudizio clinico, non mostrare più segni di delirio e, quindi, non necessitare più di una terapia programmata con un agente antipsicotico ; (2) sono trascorsi 21 giorni di terapia; (3) si è verificata la dimissione dall'ICU; o (4) si è verificato un evento avverso potenzialmente letale potenzialmente attribuibile al farmaco in studio che ha giustificato l'interruzione del farmaco in studio.

Gli effetti avversi saranno attentamente monitorati: reazioni extrapiramidali, sindrome neurolettica maligna, sonnolenza, ipotensione, prolungamento dell'intervallo QTc. Il livello di trattamento dei pazienti che presentano un evento avverso non pericoloso per la vita sarà immediatamente abbassato al livello immediatamente inferiore.

La dimensione del campione è stata calcolata per un test a 2 code con un alfa di 0,05 e una potenza di 0,80.

L'analisi statistica primaria coinvolgerà l'analisi del tempo proporzionale all'evento di Cox confrontando i tre gruppi. L'analisi secondaria utilizzerà i confronti del test T per le variabili continue e il chi quadrato per l'analisi proporzionale.