Ensayo que compara haloperidol, quetiapina y placebo en el tratamiento farmacológico del delirio (Haloquet)

Fondo:

El delirio es un problema importante en cuidados intensivos. Su prevalencia suele alcanzar el 75% en pacientes de cuidados intensivos. Su aparición se asocia con numerosas complicaciones y consecuencias deletéreas como la muerte, estancia más prolongada, mayor costo y deterioro cognitivo a largo plazo. El tratamiento del delirio implica corregir sus causas subyacentes y habitualmente iniciar una intervención farmacológica con un antipsicótico. Los antipsicóticos típicos, en particular el haloperidol, se usan comúnmente para tratar el delirio, aunque se han realizado pocos ensayos controlados con placebo de tratamientos farmacológicos para el delirio. Además, aún no se han establecido las dosis apropiadas para el tratamiento del delirio. En cuidados intensivos, dos estudios piloto proporcionaron la primera evidencia aleatoria controlada con placebo para el tratamiento farmacológico del delirio en la UCI. Uno encontró que ni el haloperidol ni la ziprasidona redujeron significativamente la incidencia o la duración del delirio en comparación con el placebo, mientras que el otro encontró que la quetiapina añadida al haloperidol según necesidad resultó en una resolución más rápida del delirio.

Objetivo:

El objetivo de este estudio es determinar la eficacia de los antipsicóticos en régimen de dosificación regular (grupo de quetiapina y grupo de haloperidol) en comparación con el haloperidol según necesidad (grupo de placebo) en el tratamiento farmacológico del delirio. Llevaremos a cabo un ensayo controlado aleatorio de tres brazos para lograr este objetivo.

Materiales y métodos:

Durante un año, 45 pacientes con delirio de tres unidades de cuidados intensivos serán reclutados y aleatorizados en uno de tres grupos. La aleatorización se realizará en bloques de 9 por el departamento de farmacia, utilizando una tabla de números aleatorios.

Los pacientes serán evaluados continuamente para el delirio utilizando la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC) como parte de la atención de rutina. Una puntuación de detección positiva (≥4) garantizará la confirmación del diagnóstico de delirio por parte del médico tratante. El tratamiento se iniciará según el grupo de aleatorización, siempre que se haya obtenido el consentimiento informado. El estado de delirio se controlará durante el episodio utilizando la escala de detección de delirio de enfermería (Nu-DESC). Cuando la monitorización Nu-DESC sea negativa para delirio (puntuación total inferior a 2), el médico tratante confirmará la resolución del episodio. Se realizará una valoración clínica por un psiquiatra en las 24-48 horas siguientes a cada una de las dos valoraciones realizadas por el médico tratante (inicio y final del episodio de delirio).

El médico tratante iniciará el tratamiento dos veces al día en el primero de cinco niveles para cada uno de los tres grupos: 1) 1 mg de haloperidol intravenoso (IV) + placebo oral (PO), 2) 50 mg de quetiapina PO + placebo IV, o 3) placebo IV + PO. La terapia se incrementará diariamente en incrementos de 1) 1 mg de haloperidol IV o 2) 50 mg de quetiapina PO, o 3) placebo IV + PO cada 12 horas, respectivamente, si el sujeto recibió al menos dos dosis de haloperidol según necesidad en las 24 horas previas. Las dosis según necesidad (PRN) de 2 mg de haloperidol IV cada 30 minutos estarán disponibles para los pacientes de los tres grupos y serán administradas por enfermeras hasta que se resuelvan los síntomas asociados con el delirio. En caso de que el tratamiento según sea necesario no tenga éxito, las dosis de rescate (STAT) de 5 mg de haloperidol IV cada 30 minutos estarán disponibles para los pacientes de los tres grupos y serán administradas por enfermeras si se llega a un acuerdo con el médico tratante de que la situación es efectiva. lo pide. El nivel de tratamiento de los pacientes que requieren una dosis STAT se elevará inmediatamente al nivel anterior. El tratamiento se detendrá cuando ocurra una de las siguientes situaciones: (1) los médicos tratantes consideren que el sujeto, según su juicio clínico, ya no muestra signos de delirio y, por lo tanto, ya no requiere terapia programada con un agente antipsicótico ; (2) han transcurrido 21 días de terapia; (3) se produjo el alta de la UCI; o (4) ocurrió un evento adverso potencialmente mortal potencialmente atribuible al fármaco del estudio que justificó la interrupción del fármaco del estudio.

Se vigilarán estrechamente los efectos adversos: reacciones extrapiramidales, síndrome neuroléptico maligno, somnolencia, hipotensión, prolongación del intervalo QTc. El nivel de tratamiento de los pacientes que presenten un evento adverso que no ponga en peligro la vida se reducirá inmediatamente al nivel inmediatamente inferior.

El tamaño de la muestra se calculó para una prueba de 2 colas con un alfa de .05 y una potencia de .80.

El análisis estadístico principal implicará el tiempo proporcional de Cox para el análisis del evento comparando los tres grupos. El análisis secundario utilizará comparaciones de prueba T para variables continuas y chi cuadrado para análisis proporcional.