Badanie porównujące haloperidol, kwetiapinę i placebo w farmakologicznym leczeniu delirium (Haloquet)

Tło:

Delirium jest ważnym problemem w intensywnej terapii. Jego rozpowszechnienie często sięga 75% u pacjentów intensywnej terapii. Jego występowanie wiąże się z licznymi powikłaniami i szkodliwymi konsekwencjami, takimi jak śmierć, dłuższy pobyt, wyższe koszty i długotrwałe upośledzenie funkcji poznawczych. Leczenie delirium polega na korygowaniu przyczyn leżących u jego podstaw i najczęściej rozpoczynaniu interwencji farmakologicznej lekiem przeciwpsychotycznym. Typowe leki przeciwpsychotyczne, zwłaszcza haloperidol, są powszechnie stosowane w leczeniu majaczenia, chociaż przeprowadzono niewiele kontrolowanych placebo badań farmakologicznego leczenia majaczenia. Ponadto nie ustalono jeszcze odpowiednich dawek w leczeniu delirium. W intensywnej opiece dwa badania pilotażowe dostarczyły pierwszych randomizowanych, kontrolowanych placebo dowodów na farmakologiczne leczenie majaczenia na OIOM-ie. W jednym z nich stwierdzono, że ani haloperidol, ani zyprazydon nie zmniejszyły istotnie częstości ani czasu trwania delirium w porównaniu z placebo, podczas gdy w drugim stwierdzono, że kwetiapina dodawana do haloperidolu podawanego w razie potrzeby powodowała szybsze ustąpienie delirium.

Cel:

Celem pracy jest określenie skuteczności leków przeciwpsychotycznych w regularnym schemacie dawkowania (grupa kwetiapiny i grupa haloperidolu) w porównaniu do doraźnego haloperidolu (grupa placebo) w farmakologicznym leczeniu majaczenia. Aby osiągnąć ten cel, przeprowadzimy trójramienną, randomizowaną, kontrolowaną próbę.

Materiały i metody:

W ciągu roku 45 majaczących pacjentów z trzech oddziałów intensywnej terapii zostanie zrekrutowanych i losowo przydzielonych do jednej z trzech grup. Randomizacja zostanie przeprowadzona w blokach po 9 przez dział farmacji, przy użyciu tabeli liczb losowych.

W ramach rutynowej opieki pacjenci będą stale badani pod kątem delirium przy użyciu Listy kontrolnej badań przesiewowych delirium intensywnej terapii (ICDSC). Pozytywny wynik badania przesiewowego (≥4) gwarantuje potwierdzenie rozpoznania delirium przez lekarza prowadzącego. Leczenie rozpocznie się zgodnie z grupą randomizacyjną, pod warunkiem uzyskania świadomej zgody. Stan delirium będzie monitorowany podczas epizodu przy użyciu Skali Przesiewowej Delirium Pielęgniarstwa (Nu-DESC). Gdy wynik monitorowania Nu-DESC stanie się ujemny dla delirium (całkowity wynik poniżej 2), ustąpienie epizodu zostanie potwierdzone przez lekarza prowadzącego. Ocena kliniczna przeprowadzona przez psychiatrę zostanie przeprowadzona w ciągu 24-48 godzin od każdej z dwóch ocen dokonanych przez lekarza prowadzącego (początek i koniec epizodu delirium).

Lekarz prowadzący rozpocznie leczenie dwa razy dziennie na pierwszym z pięciu poziomów dla każdej z trzech grup: 1) 1 mg dożylnego (IV) haloperidolu + doustne (PO) placebo, 2) 50 mg doustnie kwetiapiny + IV placebo, lub 3) IV + PO placebo. Terapia będzie zwiększana codziennie o 1) 1 mg haloperidolu dożylnego lub 2) 50 mg kwetiapiny doustnie lub 3) dożylnie + placebo doustnie co 12 godzin, jeśli pacjent otrzymał co najmniej dwie dawki haloperydolu w razie potrzeby w ciągu ostatnich 24 godzin. Doraźne dawki (PRN) 2 mg haloperidolu dożylnego co 30 minut będą dostępne dla pacjentów ze wszystkich trzech grup i podawane przez pielęgniarki do czasu ustąpienia objawów związanych z delirium. W przypadku nieskutecznego leczenia doraźnego, dawki ratunkowe (STAT) 5 mg haloperidolu dożylnego co 30 minut będą dostępne dla pacjentów ze wszystkich trzech grup i będą podawane przez pielęgniarki, jeśli zostanie osiągnięte porozumienie z lekarzem prowadzącym, że sytuacja rzeczywiście wzywa do tego. Poziom leczenia pacjentów wymagających dawki STAT zostanie natychmiast podniesiony do powyższego poziomu. Leczenie zostanie przerwane, gdy wystąpi jedna z następujących sytuacji: (1) lekarze prowadzący uznają, na podstawie ich oceny klinicznej, że pacjent nie wykazuje już objawów delirium i w związku z tym nie wymaga już zaplanowanej terapii lekiem przeciwpsychotycznym ; (2) upłynęło 21 dni terapii; (3) Nastąpił wypis z OIOM; lub (4) wystąpiło zagrażające życiu zdarzenie niepożądane potencjalnie związane z badanym lekiem, które uzasadniało odstawienie badanego leku.

Działania niepożądane będą ściśle monitorowane: reakcje pozapiramidowe, złośliwy zespół neuroleptyczny, senność, niedociśnienie, wydłużenie odstępu QTc. Poziom leczenia pacjentów, u których wystąpi zdarzenie niepożądane niezagrażające życiu, zostanie natychmiast obniżony do poziomu bezpośrednio poniżej.

Wielkość próby została obliczona dla testu dwustronnego z alfa 0,05 i mocą 0,80.

Podstawowa analiza statystyczna będzie obejmowała analizę proporcjonalnego czasu Coxa do zdarzenia, porównującą trzy grupy. Analiza wtórna użyje porównań testu t dla zmiennych ciągłych i chi-kwadrat dla analizy proporcjonalnej.