Étude pilote sur la pharmacodynamique du sugammadex chez les patients obèses morbides : inversion du blocage neuromusculaire profond (MOS)

Contexte de l'étude :

Les patients obèses morbides sélectionnés pour une chirurgie bariatrique élective ont des préoccupations anesthésiques majeures. Les risques comprennent des voies respiratoires difficiles, une ventilation au masque difficile, une hypoxémie, une maladie pulmonaire restrictive et obstructive préexistante et des anesthésiques résiduels postopératoires en raison de leur habitus corporel. Dans cette recherche, les chercheurs se concentreront sur l'inversion du blocage neuromusculaire pour donner au patient une force musculaire complète. Le sugammadex est une A-cyclodextrine conçue pour encapsuler le bromure de rocuronium, un agent bloquant neuromusculaire non dépolarisant fréquemment utilisé. Sugammadex permet une inversion rapide du blocage neuromusculaire par cette encapsulation. Sur la base de la littérature disponible, on peut conclure que des informations limitées sont disponibles sur l'utilisation du sugammadex chez les patients souffrant d'obésité morbide. Bien que le degré d'obésité varie au sein des études disponibles, en général, les patients étudiés sont moins obèses par rapport à la population qui subit actuellement une chirurgie bariatrique. La société pharmaceutique qui produit le sugammadex déclare qu'il doit être dosé en fonction du poids corporel total (TBW) chez tous les adultes, indépendamment de la présence d'obésité. Cependant, le bromure de rocuronium chez les patients obèses morbides est dosé sur le poids corporel idéal (IBW). Par conséquent, les chercheurs émettent l'hypothèse que le sugammadex peut être dosé en fonction du poids corporel idéal au lieu du poids corporel total chez les patients souffrant d'obésité morbide. Ceci est également pertinent d'un point de vue économique puisque les coûts du sugammadex sont élevés.

Objectif de l'étude:

Étudier la pharmacodynamie du sugammadex chez les patients obèses morbides en comparant 1 mg/kg IBW versus 1 mg/kg TBW versus placebo

Étudier le design:

Il s'agit d'une étude randomisée en double aveugle, contrôlée par placebo, qui sera réalisée chez des patients obèses morbides avec un IMC > 40 kg/m2 subissant une chirurgie bariatrique. Les patients sur le point de subir une chirurgie bariatrique seront approchés et invités à participer. Avant l'induction de l'anesthésie, un train neuromusculaire de quatre (NMT) (type M-NMT-00 = 00, Datex Engstrom) sera appliqué sur le nerf cubital à l'aide d'électrodes de surface. En plaçant deux électrodes sur le nervus ulnaris et en donnant quatre impulsions d'une durée de 0,2 ms délivrées à une fréquence de 2 Hz toutes les 15 secondes, cela donnera une contraction musculaire. Avec le train de quatre (TOF), les enquêteurs peuvent mesurer la réponse neuromusculaire du muscle adducteur du pouce et calculer le blocage neuromusculaire au fil du temps (pourcentage TOF). Le pourcentage TOF sera mesuré depuis l'induction de l'anesthésie jusqu'à la fin de la chirurgie. Selon un protocole d'anesthésie standardisé, du propofol (2,5 mg kg-1) et du fentanyl 250 microgrammes seront administrés pour l'induction de l'anesthésie, après quoi le NMT sera calibré et la force de contraction résultante du muscle adducteur du pouce est enregistrée. Ceci est suivi de rocuronium 0,6 mg/kg basé sur IBW et après que le rapport TOF est venu à 0%, une intubation trachéale aura lieu et une ventilation mécanique sera initiée par l'anesthésiste traitant. Les patients reçoivent ensuite soit du sugammadex 1 mg/kg basé sur le poids corporel idéal (IBW) ou 1 mg/kg basé sur le poids corporel total (TBW) ou un placebo 0,9 % NaCl sous forme d'injection bolus en double aveugle. Pendant la chirurgie, l'anesthésiste traitant en aveugle est autorisé à administrer un bolus supplémentaire de 10 mg d'atracurium chaque fois que le bloc neuromusculaire est insuffisant à son avis ou que le rapport TOF dépasse 50 %. L'atracurium n'est pas un agent bloquant neuromusculaire aminostéroïdien et peut toujours être utilisé chez les patients dans un nombre illimité d'heures après l'utilisation du sugammadex, car il ne sera pas encapsulé par le sugammadex. Jusqu'à deux heures après la dose de sugammadex, le patient sera observé de manière habituelle en salle de réveil.

Population étudiée :

Seront inclus 25 patients obèses morbides avec un Indice de Masse Corporelle > 40 kg/m2 qui subissent une chirurgie bariatrique (anneau gastrique laparoscopique, ou pontage ou sleeve-gastrectomie) Critères d'inclusion : - Indice de Masse Corporelle > 40 kg/m2 - 18 -65 ans - Statut physique II à III de l'American Society of Anaesthesiologists (ASA) Critères d'exclusion : - Insuffisance rénale identifiée par un DFG < 60 ml/min/1,73m2 - Utilisation de sévoflurane car cela peut renforcer le blocage neuromusculaire - Utilisation antérieure de succinylcholine au cours des dernières 24 heures - Utilisation d'autres médicaments qui peuvent renforcer le blocage neuromusculaire tels que les antibiotiques aminoglycosides et polypeptidiques, le lincosamide, les antibiotiques acylamino-pénicilline, la tétracycline, à forte dose de métronidazole, inhibiteurs de la M.A.O., kinidine, magnésium, inhibiteurs calciques, lithium. - Utilisation d'autres médicaments pouvant diminuer le blocage neuromusculaire tels que néostigmine, pyridostigmine, dérivés d'aminopyridine, utilisation chronique de corticostéroïdes, phénytoïne ou carbamazépine, noradrénaline, azathioprine, théofylline, chlorure de calcium, chlorure de kalium. - hypersensibilité (allergique) au sugammadex ou à l'un des conservateurs. - Fraction d'éjection connue inférieure à 35 % - Insuffisance hépatique (> 3 fois la limite supérieure des valeurs normales) - Grossesse ou allaitement

Intervention:

Après l'intubation du patient, le sugammadex ou le placebo sera administré en double aveugle. Placebo ou sugammadex 1 mg/kg basé sur IBW ou 1 mg/kg basé sur TBW sera administré et le TOF sera mesuré toutes les 15 secondes jusqu'à ce qu'un rapport de 50 % soit atteint.

Paramètres d'étude primaires/résultat de l'étude :

• Temps de TOF 50 %

Paramètres d'étude secondaires/résultat de l'étude :

• Temps jusqu'au TOF 5 % et 25 % • Évolution temporelle du TOF • Relation entre le TOF% et les covariables (TBW, IBW, âge, sexe, etc.) • Qualité des conditions chirurgicales du point de vue de la relaxation musculaire.

Nature et ampleur de la charge et des risques associés à la participation, aux avantages et à la relation de groupe : l'ugammadex est un médicament dont l'utilisation est approuvée en Europe depuis 2008. Les données de sécurité indiquent que le sugammadex a été bien toléré jusqu'à la dose autorisée de 16 mg/kg. Les enquêteurs donneront 1 mg/kg en fonction du poids corporel idéal ou total. L'utilisation de sugammadex après induction de l'anesthésie à cette dose peut conduire à un blocage neuromusculaire insuffisant ; en utilisant du sugammadex, soit 1 mg/kg basé sur IBW ou TBW, le blocage neuromusculaire sera raccourci entre 7-22 minutes ou 5-15 minutes respectivement. Pour le groupe placebo, il est démontré que 0,6 mg/kg de rocuronium basé sur le poids corporel idéal entraînera un blocage neuromusculaire jusqu'à un TOF de 50 % pendant 20 à 40 minutes. Comme le TOF est mesuré en continu, l'anesthésiste traitant surveillera le blocage neuromusculaire à l'aide du TOF et/ou d'autres critères standard et pourra envisager à tout moment d'administrer de l'atracurium pour augmenter le blocage neuromusculaire pendant la chirurgie. L'utilisation périopératoire du moniteur TOF peut être considérée comme une pratique courante