Estudio piloto sobre la farmacodinámica de sugammadex en pacientes con obesidad mórbida: reversión del bloqueo neuromuscular profundo (MOS)

Los antecedentes del estudio:

Los pacientes con obesidad mórbida seleccionados para cirugía bariátrica electiva tienen importantes preocupaciones anestésicas. Los riesgos incluyen una vía aérea difícil, ventilación difícil con mascarilla, hipoxemia, enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva preexistente y anestésicos residuales postoperatorios debido a su constitución corporal. En esta investigación, los investigadores se centrarán en la reversión del bloqueo neuromuscular para dar al paciente fuerza muscular completa. Sugammadex es una A-ciclodextrina diseñada para encapsular bromuro de rocuronio, un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante de uso frecuente. Sugammadex proporciona una reversión rápida del bloqueo neuromuscular por esta encapsulación. Con base en la literatura disponible, se puede concluir que la información disponible sobre el uso de sugamadex en pacientes con obesidad mórbida es limitada. Si bien el grado de obesidad varía dentro de los estudios disponibles, en general, los pacientes estudiados son menos obesos en comparación con la población que actualmente se somete a cirugía bariátrica. La empresa farmacéutica que produce sugammadex afirma que debe dosificarse en función del peso corporal total (TBW) en todos los adultos, independientemente de la presencia de obesidad. Sin embargo, el bromuro de rocuronio en pacientes con obesidad mórbida se dosifica según el peso corporal ideal (PCI). Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que el sugammadex se puede dosificar en función del peso corporal ideal en lugar del peso corporal total en pacientes con obesidad mórbida. Esto también es relevante en la perspectiva económica ya que los costos de sugammadex son altos.

Objetivo del estudio:

Estudiar la farmacodinámica de sugammadex en pacientes con obesidad mórbida comparando 1 mg/kg IBW versus 1 mg/kg TBW versus placebo

Diseño del estudio:

Este es un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo que se realizará en pacientes con obesidad mórbida con un IMC > 40 kg/m2 sometidos a cirugía bariátrica. Los pacientes a punto de someterse a una cirugía bariátrica serán abordados y se les pedirá que participen. Antes de la inducción de la anestesia, se aplicará un tren de cuatro neuromuscular (NMT) (tipo M-NMT-00=00, Datex Engstrom) sobre el nervio cubital mediante el uso de electrodos de superficie. Al colocar dos electrodos sobre el nervio cubital y dar cuatro pulsos de 0,2 ms de duración entregados a una frecuencia de 2 Hz cada 15 segundos, se producirá una contracción muscular. Con el Tren de cuatro (TOF), los investigadores pueden medir la respuesta neuromuscular del músculo aductor del pulgar y calcular el bloqueo neuromuscular a lo largo del tiempo (porcentaje TOF). El porcentaje de TOF se medirá desde la inducción de la anestesia hasta el final de la cirugía. De acuerdo con un protocolo de anestesia estandarizado, se administrará propofol (2,5 mg kg-1) y 250 microgramos de fentanilo para la inducción de la anestesia, sobre lo cual se calibrará el NMT y se registrará la fuerza de contracción resultante del músculo aductor del pulgar. A esto le sigue rocuronio 0,6 mg/kg en base al PCI y después de que la relación TOF haya llegado a 0%, se realizará la intubación traqueal y el anestesiólogo tratante iniciará la ventilación mecánica. Luego, los pacientes reciben 1 mg/kg de sugammadex en función del peso corporal ideal (IBW) o 1 mg/kg en función del peso corporal total (TBW) o un placebo de NaCl al 0,9 % como inyección en bolo de forma doble ciego. Durante la cirugía, el anestesiólogo a cargo ciego puede administrar un bolo adicional de 10 mg de atracurio siempre que el bloqueo neuromuscular sea inadecuado en su opinión o la relación TOF exceda el 50%. El atracurio no es un bloqueante neuromuscular aminoesteroideo y aún puede usarse en pacientes dentro de las horas ilimitadas después del uso de sugammadex, ya que no será encapsulado por sugammadex. Hasta dos horas después de la dosis de sugamadex, el paciente permanecerá en observación de manera habitual en la URPA.

Población de estudio:

Se incluirán 25 pacientes con obesidad mórbida con Índice de Masa Corporal > 40 kg/m2 que estén siendo sometidos a cirugía bariátrica (banda gástrica laparoscópica, o -cirugía de bypass o manga-gastrectomía) Criterios de inclusión: - Índice de Masa Corporal > 40 kg/m2 - 18 -65 años - Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) estado físico II a III Criterios de exclusión: - Insuficiencia renal identificada por FG < 60 ml/min/1,73m2 - Uso de sevoflurano ya que puede potenciar el bloqueo neuromuscular - Uso previo de succinilcolina en las últimas 24 horas - Uso de otros medicamentos que pueden potenciar el bloqueo neuromuscular como antibióticos aminoglucósidos y polipéptidos, lincosamida, antibióticos acilaminopenicilina, tetraciclina, dosis alta de metronidazol, inhibidores de la MAO, quinidina, magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, litio. - Uso de otros medicamentos que puedan disminuir el bloqueo neuromuscular como neostigmina, piridostigmina, aminopiridinaderivados, uso crónico de corticoides, fenitoína o carbamazepina, noradrenalina, azatioprina, teofilina, cloruro de calcio, cloruro de kalium. - hipersensibilidad (alérgica) al sugammadex oa cualquiera de los conservantes. - Fracción de eyección conocida inferior al 35 % - Insuficiencia hepática (> 3 veces el límite superior de los valores normales) - Embarazo o lactancia

Intervención:

Después de la intubación del paciente, se administrará sugammadex o placebo de manera doble ciego. Se administrará placebo o sugamadex 1 mg/kg según el IBW o 1 mg/kg según el TBW y se medirá el TOF cada 15 segundos hasta alcanzar una proporción del 50 %.

Parámetros primarios del estudio/resultado del estudio:

• Tiempo para TOF 50%

Parámetros secundarios del estudio/resultado del estudio:

• Tiempo hasta TOF 5% y 25% • Evolución temporal de TOF • Relación entre TOF% y covariables (TBW, IBW, edad, sexo, etc.) • Calidad de las condiciones quirúrgicas desde el punto de vista de la relajación muscular.

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación con el grupo: el ugamadex es un fármaco cuyo uso está aprobado en Europa desde 2008. Los datos de seguridad indican que sugamadex fue bien tolerado hasta la dosis autorizada de 16 mg/kg. Los investigadores administrarán 1 mg/kg según el peso corporal ideal o total. El uso de sugamadex después de la inducción de la anestesia en esta dosis puede conducir a un bloqueo neuromuscular insuficiente; mediante el uso de sugammadex, ya sea 1 mg/kg basado en IBW o TBW, el bloqueo neuromuscular se acortará entre 7-22 minutos o 5-15 minutos respectivamente. Para el grupo de placebo, se muestra que 0,6 mg/kg de rocuronio en función del peso corporal ideal producirá un bloqueo neuromuscular hasta un TOF del 50 % durante 20-40 minutos. Como el TOF se mide de forma continua, el anestesiólogo a cargo controlará el bloqueo neuromuscular utilizando TOF y/u otros criterios estándar y puede considerar en cualquier momento administrar atracurio para aumentar el bloqueo neuromuscular durante la cirugía. El uso perioperatorio del monitor TOF puede considerarse una práctica estándar