Pilotstudie naar de farmacodynamiek van Sugammadex bij patiënten met morbide obesitas: omkering van diepe neuromusculaire blokkade (MOS)

Achtergrond van het onderzoek:

Patiënten met morbide obesitas die zijn geselecteerd voor electieve bariatrische chirurgie hebben grote anesthesieproblemen. De risico's omvatten een moeilijke luchtweg, moeilijke maskerventilatie, hypoxemie, reeds bestaande restrictieve en obstructieve longziekte en resterende anesthesie na de operatie vanwege hun lichaamshabitus. In dit onderzoek zullen de onderzoekers zich richten op het opheffen van de neuromusculaire blokkade om de patiënt volledige spierkracht te geven. Sugammadex is een A-cyclodextrine die is ontworpen om rocuroniumbromide in te kapselen, een veelgebruikte niet-depolariserende neuromusculaire blokker. Sugammadex zorgt voor een snelle omkering van de neuromusculaire blokkade door deze inkapseling. Op basis van de beschikbare literatuur kan worden geconcludeerd dat er beperkte informatie beschikbaar is over het gebruik van sugammadex bij patiënten met morbide obesitas. Hoewel de mate van zwaarlijvigheid binnen de beschikbare onderzoeken varieert, zijn de bestudeerde patiënten over het algemeen minder zwaarlijvig in vergelijking met de populatie die momenteel een bariatrische operatie ondergaat. Het farmaceutische bedrijf dat sugammadex produceert, stelt dat het moet worden gedoseerd op basis van het totale lichaamsgewicht (TBW) bij alle volwassenen, ongeacht de aanwezigheid van obesitas. Rocuroniumbromide wordt bij patiënten met morbide obesitas echter gedoseerd op basis van het ideale lichaamsgewicht (IBW). Daarom veronderstellen de onderzoekers dat sugammadex kan worden gedoseerd op basis van het ideale lichaamsgewicht in plaats van het totale lichaamsgewicht bij patiënten met morbide obesitas. Dit is ook economisch relevant aangezien de kosten van sugammadex hoog zijn.

Doel van de studie:

Om de farmacodynamiek van sugammadex bij patiënten met morbide obesitas te bestuderen door 1 mg/kg IBW te vergelijken met 1 mg/kg TBW versus placebo

Studie ontwerp:

Dit is een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie die zal worden uitgevoerd bij patiënten met morbide obesitas met een BMI > 40 kg/m2 die bariatrische chirurgie ondergaan. Patiënten die op het punt staan ​​bariatrische chirurgie te ondergaan, zullen worden benaderd en gevraagd om deel te nemen. Voorafgaand aan de inductie van de anesthesie wordt een neuromusculaire trein van vier (NMT) (type M-NMT-00=00, Datex Engstrom) over de nervus ulnaris aangebracht met behulp van oppervlakte-elektroden. Door twee elektroden over de nervus ulnaris te plaatsen en elke 15 seconden vier pulsen van 0,2 ms te geven met een frequentie van 2 Hz, zal een spiertrekking ontstaan. Met de Train-of-four (TOF) kunnen de onderzoekers de neuromusculaire respons van de m. adductor pollicis meten en de neuromusculaire blokkade in de tijd berekenen (TOF-percentage). Het TOF-percentage wordt gemeten vanaf de inductie van de anesthesie tot het einde van de operatie. Volgens een gestandaardiseerd anesthesieprotocol worden propofol (2,5 mg kg-1) en 250 microgram fentanyl gegeven voor inductie van anesthesie, waarna de NMT wordt gekalibreerd en de resulterende contractiekracht van de adductor pollicis-spier wordt geregistreerd. Daarna volgt rocuronium 0,6 mg/kg op basis van IBW en nadat de TOF-ratio 0% is geworden, vindt tracheale intubatie plaats en wordt mechanische beademing gestart door de behandelend anesthesioloog. Patiënten krijgen dan sugammadex 1 mg/kg gebaseerd op het ideale lichaamsgewicht (IBW) of 1 mg/kg gebaseerd op het totale lichaamsgewicht (TBW) of placebo 0,9% NaCl als een dubbelblinde bolusinjectie. Tijdens de operatie mag de behandelend geblindeerde anesthesioloog een aanvullende bolus van 10 mg atracurium geven wanneer de neuromusculaire blokkade naar zijn mening onvoldoende is of de TOF-ratio hoger is dan 50%. Atracurium is geen aminosteroïdale neuromusculaire blokker en kan binnen onbeperkte uren na gebruik van sugammadex nog steeds bij patiënten worden gebruikt, aangezien het niet door sugammadex wordt ingekapseld. Tot twee uur na de dosis sugammadex wordt de patiënt op de gebruikelijke wijze geobserveerd in de PACU.

Studiepopulatie:

25 morbide obese patiënten met een Body Mass Index > 40 kg/m2 die een bariatrische operatie ondergaan worden geïncludeerd (laparoscopische maagband, of -bypass-operatie of sleeve-gastrectomie) Inclusiecriteria: - Body Mass Index > 40 kg/m2 - 18 -65 jaar - American Society of Anaesthesiologists (ASA) fysieke status II tot III Uitsluitingscriteria: - Nierinsufficiëntie geïdentificeerd door GFR < 60 ml/min/1,73m2 - Gebruik van sevofluraan omdat dit de neuromusculaire blokkade kan versterken - Eerder gebruik van succinylcholine in de afgelopen 24 uur - Gebruik van andere medicatie die de neuromusculaire blokkade kan versterken, zoals aminoglycoside- en polypeptide-antibiotica, lincosamide, acylamino-penicilline-antibiotica, tetracycline, hoge dosis van metronidazol, M.A.O.-remmers, kinidine, magnesium, calciumantagonisten, lithium. - Gebruik van andere medicatie die de neuromusculaire blokkade kan verminderen zoals neostigmine, pyridostigmine, aminopyridinederivaten, chronisch gebruik van corticosteroïden, fenytoïne of carbamazepine, noradrenaline, azathioprine, theofylline, calciumchloride, kaliumchloride. - overgevoeligheid (allergisch) voor sugammadex of voor één van de conserveermiddelen. - Bekende ejectiefractie van minder dan 35% - Leverfalen (> 3 maal de bovengrens van de normale waarden) - Zwangerschap of borstvoeding

Interventie:

Na intubatie van de patiënt zal sugammadex of placebo dubbelblind worden toegediend. Placebo of sugammadex 1 mg/kg op basis van IBW of 1 mg/kg op basis van TBW wordt gegeven en de TOF wordt elke 15 seconden gemeten totdat een verhouding van 50% is bereikt.

Primaire onderzoeksparameters/uitkomst van het onderzoek:

• Tijd tot TOF 50%

Secundaire onderzoeksparameters/uitkomst van het onderzoek:

• Tijd tot TOF 5% en 25% • Tijdsverloop van TOF • Relatie tussen TOF% en covariaten (TBW, IBW, leeftijd, geslacht enz.) • Kwaliteit van chirurgische condities vanuit het oogpunt van spierontspanning.

Aard en omvang van de belasting en risico's verbonden aan deelname, voordeel en groepsgerelateerdheid: ugammadex is een geneesmiddel dat sinds 2008 is goedgekeurd voor gebruik in Europa. Veiligheidsgegevens geven aan dat sugammadex goed werd verdragen tot de toegestane dosis van 16 mg/kg. De onderzoekers geven 1 mg/kg op basis van het ideale of totale lichaamsgewicht. Het gebruik van sugammadex na inductie van anesthesie in deze dosis kan leiden tot onvoldoende neuromusculaire blokkade; door sugammadex te gebruiken, ofwel 1 mg/kg op basis van IBW of TBW, wordt de neuromusculaire blokkade met respectievelijk 7-22 minuten of 5-15 minuten verkort. Voor de placebogroep is aangetoond dat 0,6 mg/kg rocuronium op basis van het ideale lichaamsgewicht een neuromusculaire blokkade geeft tot een TOF van 50% gedurende 20-40 minuten. Aangezien de TOF continu wordt gemeten, zal de behandelend anesthesioloog de neuromusculaire blokkade controleren met behulp van TOF en/of andere standaardcriteria en kan op elk moment overwegen om atracurium toe te dienen om de neuromusculaire blokkade tijdens de operatie te versterken. Het perioperatieve gebruik van de TOF-monitor kan als standaardpraktijk worden beschouwd