Пилотное исследование фармакодинамики сугаммадекса у пациентов с патологическим ожирением: купирование глубокой нервно-мышечной блокады (MOS)

Предыстория исследования:

Пациенты с патологическим ожирением, выбранные для плановой бариатрической хирургии, имеют серьезные проблемы с анестезией. Риски включают затруднение проходимости дыхательных путей, затрудненную вентиляцию через маску, гипоксемию, ранее существовавшие рестриктивные и обструктивные заболевания легких и остаточные анестетики после операции из-за особенностей их тела. В этом исследовании исследователи сосредоточатся на устранении нервно-мышечной блокады, чтобы дать пациенту полную мышечную силу. Сугаммадекс представляет собой A-циклодекстрин, разработанный для инкапсуляции бромида рокурония, часто используемого недеполяризующего миорелаксанта. Инкапсуляция Sugammadex обеспечивает быстрое устранение нервно-мышечной блокады. На основании доступной литературы можно сделать вывод, что информация о применении сугаммадекса у пациентов с морбидным ожирением ограничена. В то время как степень ожирения варьирует в рамках доступных исследований, в целом у исследованных пациентов наблюдается меньше ожирения по сравнению с популяцией, которая в настоящее время подвергается бариатрической хирургии. Фармацевтическая компания, производящая сугаммадекс, заявляет, что его дозировка должна основываться на общей массе тела (TBW) для всех взрослых, независимо от наличия ожирения. Тем не менее, рокурония бромид у пациентов с морбидным ожирением дозируют в зависимости от идеальной массы тела (ИМТ). Таким образом, исследователи предполагают, что дозировка сугаммадекса может основываться на идеальной массе тела, а не на общей массе тела у пациентов с морбидным ожирением. Это также важно с экономической точки зрения, поскольку стоимость сугаммадекса высока.

Цель исследования:

Изучить фармакодинамику сугаммадекса у пациентов с морбидным ожирением путем сравнения 1 мг/кг ИМТ с 1 мг/кг TBW с плацебо.

Дизайн исследования:

Это двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое будет проводиться у пациентов с морбидным ожирением с ИМТ > 40 кг/м2, перенесших бариатрическую операцию. К пациентам, которым предстоит бариатрическая операция, будут подходить и просить принять участие. Перед индукцией анестезии над локтевым нервом с помощью поверхностных электродов накладывают нервно-мышечную цепочку из четырех (NMT) (тип M-NMT-00=00, Datex Engstrom). Поместив два электрода над локтевым нервом и подав четыре импульса продолжительностью 0,2 мс с частотой 2 Гц каждые 15 секунд, можно вызвать подергивание мышц. С помощью «поезда четырех» (TOF) исследователи могут измерить нервно-мышечный ответ приводящей мышцы большого пальца и рассчитать нервно-мышечную блокаду с течением времени (процент TOF). Процент TOF будет измеряться от индукции анестезии до конца операции. В соответствии со стандартизированным протоколом анестезии пропофол (2,5 мг/кг) и фентанил 250 мкг будут введены для индукции анестезии, после чего будет откалибрована НМТ и зарегистрирована результирующая сила сокращения приводящей мышцы большого пальца. Затем следует рокуроний 0,6 мг/кг в зависимости от ИМТ, и после того, как коэффициент TOF достигнет 0%, будет проведена интубация трахеи, и лечащий анестезиолог инициирует искусственную вентиляцию легких. Затем пациенты получают либо сугаммадекс 1 мг/кг в зависимости от идеальной массы тела (ИМТ), либо 1 мг/кг в зависимости от общей массы тела (ОБТ), либо плацебо 0,9% NaCl в виде болюсной инъекции двойным слепым методом. Во время операции лечащему слепому анестезиологу разрешается вводить дополнительно болюсно 10 мг атракурия, если, по его мнению, нервно-мышечная блокада неадекватна или коэффициент TOF превышает 50%. Атракуриум не является аминостероидным миорелаксантом и может применяться у пациентов в течение неограниченного количества часов после приема сугаммадекса, поскольку он не инкапсулируется сугаммадексом. В течение двух часов после введения дозы сугаммадекса пациент будет наблюдаться обычным образом в отделении интенсивной терапии.

Исследуемая популяция:

Будут включены 25 пациентов с морбидным ожирением с индексом массы тела > 40 кг/м2, которые подвергаются бариатрической хирургии (лапароскопическое бандажирование желудка, шунтирование или рукавная гастрэктомия). Критерии включения: - Индекс массы тела > 40 кг/м2 - 18 -65 лет - Американское общество анестезиологов (ASA), физическое состояние от II до III Критерии исключения: - Почечная недостаточность, выявленная при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 - Использование севофлюрана, так как это может усилить нервно-мышечную блокаду - Предшествующее применение сукцинилхолина в течение последних 24 часов - Использование других препаратов, которые могут усиливать нервно-мышечную блокаду, таких как аминогликозиды и полипептидные антибиотики, линкозамид, ациламино-пенициллин-антибиотики, тетрациклин, высокие дозы метронидазола, ингибиторов МАО, кинидина, магния, блокаторов кальциевых каналов, лития. - Использование других лекарств, которые могут уменьшить нервно-мышечную блокаду, таких как неостигмин, пиридостигмин, производные аминопиридина, длительное использование кортикостероидов, фенитоина или карбамазепина, норадреналина, азатиоприна, теофиллина, хлорида кальция, хлорида калия. - повышенная чувствительность (аллергия) к сугаммадексу или любому из консервантов. - Известная фракция выброса менее 35% - Печеночная недостаточность (более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормальных значений) - Беременность или кормление грудью

Вмешательство:

После интубации пациенту будет дан либо сугаммадекс, либо плацебо двойным слепым методом. Будет дано плацебо или сугаммадекс в дозе 1 мг/кг в зависимости от ИМТ или 1 мг/кг в зависимости от ОКТ, а TOF будет измеряться каждые 15 секунд, пока не будет достигнуто соотношение 50%.

Первичные параметры исследования/результат исследования:

• Время до TOF 50%

Вторичные параметры исследования/результат исследования:

• Время до TOF 5% и 25% • Динамика TOF во времени • Связь между TOF% и ковариантами (TBW, IBW, возраст, пол и т. д.) • Качество хирургических условий с точки зрения мышечной релаксации.

Характер и степень бремени и рисков, связанных с участием, пользой и принадлежностью к группе: угаммадекс — это препарат, который был одобрен для использования в Европе с 2008 года. Данные по безопасности показывают, что сугаммадекс хорошо переносился вплоть до разрешенной дозы 16 мг/кг. Исследователи будут давать 1 мг/кг на основе идеальной или общей массы тела. Применение сугаммадекса после индукции анестезии в этой дозе может привести к недостаточной нервно-мышечной блокаде; при использовании сугаммадекса в дозе 1 мг/кг в зависимости от массы тела или общей массы тела нервно-мышечная блокада сокращается на 7-22 минуты или 5-15 минут соответственно. Для группы плацебо показано, что 0,6 мг/кг рокурония в расчете на идеальную массу тела вызывают нервно-мышечную блокаду до 50% TOF на 20-40 минут. Поскольку TOF постоянно измеряется, лечащий анестезиолог будет контролировать нервно-мышечную блокаду с использованием TOF и/или других стандартных критериев и может в любое время рассмотреть возможность введения атракурия для усиления нервно-мышечной блокады во время операции. Периоперационное использование TOF-монитора можно считать стандартной практикой.