Pilotstudie om farmakodynamiken hos Sugammadex hos sjukligt feta patienter: vändande av djup neuromuskulär blockad (MOS)

Bakgrunden av studien:

Sjukligt överviktiga patienter som valts ut för elektiv bariatrisk kirurgi har stora anestesiproblem. Riskerna inkluderar svåra luftvägar, svår maskventilation, hypoxemi, redan existerande restriktiv och obstruktiv lungsjukdom och kvarvarande anestetika postoperativt på grund av deras kroppshabitus. I denna forskning kommer forskarna att fokusera på att vända neuromuskulär blockad för att ge patienten full muskelstyrka. Sugammadex är ett A-cyklodextrin utformat för att kapsla in rokuroniumbromid, ett ofta använt icke-depolariserande neuromuskulärt blockerande medel. Sugammadex ger snabb reversering av neuromuskulär blockad genom denna inkapsling. Baserat på tillgänglig litteratur kan man dra slutsatsen att det finns begränsad information tillgänglig om användningen av sugammadex hos sjukligt feta patienter. Även om graden av fetma varierar inom de tillgängliga studierna, är de studerade patienterna i allmänhet mindre överviktiga jämfört med befolkningen som för närvarande genomgår bariatrisk operation. Läkemedelsföretaget som tillverkar sugammadex uppger att det ska doseras utifrån den totala kroppsvikten (TBW) hos alla vuxna, oavsett förekomst av fetma. Dock doseras rokuroniumbromid hos sjukligt överviktiga patienter på ideal kroppsvikt (IBW). Därför antar utredarna att sugammadex kan doseras baserat på ideal kroppsvikt istället för total kroppsvikt hos sjukligt överviktiga patienter. Detta är också relevant i ett ekonomiskt perspektiv eftersom kostnaderna för sugammadex är höga.

Målet med studien:

Att studera farmakodynamiken hos sugammadex hos sjukligt överviktiga patienter genom att jämföra 1 mg/kg IBW mot 1 mg/kg TBW mot placebo

Studera design:

Detta är en dubbelblind randomiserad, placebokontrollerad studie som kommer att utföras på sjukligt feta patienter med ett BMI > 40 kg/m2 som genomgår bariatrisk operation. Patienter som ska genomgå bariatrisk operation kommer att kontaktas och ombeds att delta. Före induktion av anestesi kommer ett neuromuskulärt tåg-av-fyra (NMT) (typ M-NMT-00=00, Datex Engstrom) att appliceras över ulnarnerven med hjälp av ytelektroder. Genom att placera två elektroder över nervus ulnaris och ge fyra pulser av 0,2 ms varaktighet levererade med en frekvens på 2 Hz var 15:e sekund kommer det att ge en muskelryckning. Med Train-of-four (TOF) kan utredarna mäta det neuromuskulära svaret från adductor pollicis-muskeln och beräkna den neuromuskulära blockaden över tiden (TOF-procent). TOF-procenten kommer att mätas från induktion av anestesi till slutet av operationen. Enligt ett standardiserat anestesiprotokoll kommer propofol (2,5 mg kg-1) och fentanyl 250 mikrogram att ges för induktion av anestesi, varefter NMT kommer att kalibreras och den resulterande sammandragningskraften av adductor pollicis-muskeln registreras. Detta följs av rokuronium 0,6 mg/kg baserat på IBW och efter att TOF-kvoten har kommit till 0% kommer trakeal intubation att äga rum och mekanisk ventilation initieras av den behandlande anestesiologen. Patienterna får sedan antingen sugammadex 1 mg/kg baserat på ideal kroppsvikt (IBW) eller 1 mg/kg baserat på total kroppsvikt (TBW) eller placebo 0,9% NaCl som en bolusinjektion på ett dubbelblindt sätt. Under operationen tillåts den behandlande blindade narkosläkaren ge ytterligare bolus på 10 mg atracurium närhelst den neuromuskulära blockeringen är otillräcklig enligt hans åsikt eller TOF-kvoten överstiger 50 %. Atracurium är inte ett aminosteroidalt neuromuskulärt blockerande medel och kan fortfarande användas till patienter inom obegränsade timmar efter användning av sugammadex, eftersom det inte kommer att inkapslas av sugammadex. Fram till två timmar efter sugammadexdosen kommer patienten att observeras på vanligt sätt i PACU.

Studera befolkning:

25 sjukligt feta patienter med ett Body Mass Index > 40 kg/m2 som genomgår bariatrisk operation kommer att inkluderas (laparoskopisk gastrisk banding, eller -bypass-operation eller ärm-gastrektomi) Inklusionskriterier: - Body Mass Index > 40 kg/m2 - 18 -65 år gammal - American Society of Anaesthesiologists (ASA) fysisk status II till III Uteslutningskriterier: - Njurinsufficiens identifierad av GFR < 60 ml/min/1,73m2 - Användning av sevofluran eftersom detta kan förstärka neuromuskulär blockad - Tidigare användning av succinylkolin under de senaste 24 timmarna - Användning av annan medicin som kan förstärka neuromuskulär blockad såsom aminoglykosid- och polypeptidantibiotika, linkosamid, acylamino-penicillin-antibiotika, tetracyklin, högdos av metronidazol, M.A.O.-hämmare, kinidin, magnesium, kalciumkanalblockerare, litium. - Användning av andra läkemedel som kan minska den neuromuskulära blockaden såsom neostigmin, pyridostigmin, aminopyridinderivat, kronisk användning av kortikosteroider, fenytoïn eller karbamazepin, noradrenalin, azatioprin, teofyllin, kalciumklorid, kaliumklorid. - överkänslighet (allergisk) mot sugammadex eller något av konserveringsmedlen. - Känd ejektionsfraktion på mindre än 35 % - Leversvikt (> 3 gånger den övre gränsen för normala värden) - Graviditet eller amning

Intervention:

Efter intubation av patienten kommer sugammadex eller placebo att ges på ett dubbelblindt sätt. Placebo eller sugammadex 1 mg/kg baserat på IBW eller 1 mg/kg baserat på TBW kommer att ges och TOF kommer att mätas var 15:e sekund tills ett förhållande på 50 % uppnås.

Primära studieparametrar/studiens resultat:

• Tid till TOF 50 %

Sekundära studieparametrar/studiens resultat:

• Tid till TOF 5% och 25% • Tidsförlopp för TOF • Relation mellan TOF% och kovariater (TBW, IBW, ålder, kön etc) • Kvalitet på kirurgiska tillstånd ur muskelavslappningssynpunkt.

Arten och omfattningen av bördan och riskerna förknippade med deltagande, nytta och gruppanknytning: ugammadex är ett läkemedel som har godkänts för användning i Europa sedan 2008. Säkerhetsdata indikerar att sugammadex tolererades väl upp till den licensierade dosen på 16 mg/kg. Utredarna kommer att ge 1 mg/kg baserat på ideal eller total kroppsvikt. Användning av sugammadex efter induktion av anestesi i denna dos kan leda till otillräcklig neuromuskulär blockad; genom att använda sugammadex, antingen 1 mg/kg baserat på IBW eller TBW kommer den neuromuskulära blockaden att förkortas mellan 7-22 minuter respektive 5-15 minuter. För placebogruppen har det visat sig att 0,6 mg/kg rokuronium baserat på ideal kroppsvikt ger neuromuskulär blockad till en TOF på 50 % i 20-40 minuter. Eftersom TOF mäts kontinuerligt kommer den behandlande narkosläkaren att övervaka neuromuskulär blockad med hjälp av TOF och/eller andra standardkriterier och kan när som helst överväga att administrera atracurium för att öka den neuromuskulära blockaden under operationen. Den perioperativa användningen av TOF-monitorn kan betraktas som standardpraxis