Studio pilota sulla farmacodinamica di Sugammadex in pazienti con obesità patologica: inversione del blocco neuromuscolare profondo (MOS)

Sfondo dello studio:

I pazienti con obesità patologica selezionati per la chirurgia bariatrica elettiva hanno maggiori problemi di anestesia. I rischi includono vie aeree difficili, ventilazione con maschera difficile, ipossiemia, malattie polmonari restrittive e ostruttive preesistenti e anestetici residui dopo l'intervento a causa del loro habitus corporeo. In questa ricerca gli investigatori si concentreranno sull'inversione del blocco neuromuscolare per dare al paziente piena forza muscolare. Sugammadex è una A-ciclodestrina progettata per incapsulare rocuronio bromuro, un agente bloccante neuromuscolare non depolarizzante di uso frequente. Sugammadex fornisce una rapida inversione del blocco neuromuscolare mediante questo incapsulamento. Sulla base della letteratura disponibile, si può concludere che sono disponibili informazioni limitate sull'uso di sugammadex in pazienti patologicamente obesi. Mentre il grado di obesità varia all'interno degli studi disponibili, in generale i pazienti studiati sono meno obesi rispetto alla popolazione attualmente sottoposta a chirurgia bariatrica. L'azienda farmaceutica che produce sugammadex afferma che dovrebbe essere dosato in base al peso corporeo totale (TBW) in tutti gli adulti, indipendentemente dalla presenza di obesità. Tuttavia, il bromuro di rocuronio nei pazienti patologicamente obesi viene dosato in base al peso corporeo ideale (IBW). Pertanto, i ricercatori ipotizzano che il sugammadex possa essere dosato in base al peso corporeo ideale anziché al peso corporeo totale nei pazienti patologicamente obesi. Ciò è rilevante anche in prospettiva economica poiché i costi di sugammadex sono elevati.

Obiettivo dello studio:

Studiare la farmacodinamica di sugammadex in pazienti patologicamente obesi confrontando 1 mg/kg IBW rispetto a 1 mg/kg TBW rispetto al placebo

Disegno dello studio:

Questo è uno studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, che verrà eseguito in pazienti con obesità patologica con un BMI > 40 kg/m2 sottoposti a chirurgia bariatrica. I pazienti in procinto di sottoporsi a chirurgia bariatrica saranno avvicinati e invitati a partecipare. Prima dell'induzione dell'anestesia, verrà applicato un treno di quattro neuromuscolare (NMT) (tipo M-NMT-00=00, Datex Engstrom) sul nervo ulnare mediante l'uso di elettrodi di superficie. Posizionando due elettrodi sopra il nervo ulnare e dando quattro impulsi della durata di 0,2 ms erogati a una frequenza di 2 Hz ogni 15 secondi si produrrà una contrazione muscolare. Con il Train-of-four (TOF) i ricercatori possono misurare la risposta neuromuscolare del muscolo adduttore del pollice e calcolare il blocco neuromuscolare nel tempo (percentuale TOF). La percentuale di TOF sarà misurata dall'induzione dell'anestesia fino alla fine dell'intervento. Secondo un protocollo di anestesia standardizzato, verranno somministrati propofol (2,5 mg kg-1) e fentanyl 250 microgrammi per l'induzione dell'anestesia, su cui verrà calibrato l'NMT e verrà registrata la forza di contrazione risultante del muscolo adduttore del pollice. Questo è seguito da rocuronio 0,6 mg/kg basato su IBW e dopo che il rapporto TOF è arrivato allo 0%, avrà luogo l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica sarà avviata dall'anestesista curante. I pazienti ricevono quindi sugammadex 1 mg/kg in base al peso corporeo ideale (IBW) o 1 mg/kg in base al peso corporeo totale (TBW) o placebo 0,9% NaCl come iniezione in bolo in doppio cieco. Durante l'intervento chirurgico, l'anestesista curante in cieco è autorizzato a somministrare un bolo aggiuntivo di 10 mg di atracurio ogni volta che il blocco neuromuscolare è a suo avviso inadeguato o il rapporto TOF supera il 50%. L'atracurio non è un agente bloccante neuromuscolare aminosteroideo e può ancora essere utilizzato nei pazienti entro un numero illimitato di ore dopo l'uso di sugammadex, in quanto non sarà incapsulato da sugammadex. Fino a due ore dopo la dose di sugammadex il paziente sarà osservato come di consueto nel PACU.

Popolazione studiata:

Saranno inclusi 25 pazienti patologicamente obesi con un indice di massa corporea > 40 kg/m2 sottoposti a chirurgia bariatrica (bendaggio gastrico laparoscopico, o chirurgia di bypass o sleeve-gastrectomia) Criteri di inclusione: - Indice di massa corporea > 40 kg/m2 - 18 -65 anni - Stato fisico da II a III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) Criteri di esclusione: - Insufficienza renale identificata da GFR < 60 ml/min/1,73 m2 - Uso di sevoflurano poiché questo può potenziare il blocco neuromuscolare - Precedente uso di succinilcolina nelle ultime 24 ore - Uso di altri farmaci che possono potenziare il blocco neuromuscolare come antibiotici aminoglicosidici e polipeptidici, lincosamide, antibiotici acilammino-penicillina, tetraciclina, dosi elevate di metronidazolo, M.A.O.-inibitori, chinidina, magnesio, calcioantagonisti, litio. - Uso di altri farmaci che possono ridurre il blocco neuromuscolare come neostigmina, piridostigmina, aminopiridinederivati, uso cronico di corticosteroidi, fenitoina o carbamazepina, noradrenalina, azatioprina, teofillina, cloruro di calcio, cloruro di calcio. - ipersensibilità (allergica) al sugammadex o ad uno qualsiasi dei conservanti. - Frazione di eiezione nota inferiore al 35% - Insufficienza epatica (> 3 volte il limite superiore dei valori normali) - Gravidanza o allattamento

Intervento:

Dopo l'intubazione del paziente, sugammadex o placebo verranno somministrati in doppio cieco. Verrà somministrato placebo o sugammadex 1 mg/kg basato su IBW o 1 mg/kg basato su TBW e il TOF sarà misurato ogni 15 secondi fino al raggiungimento di un rapporto del 50%.

Parametri dello studio primario/risultato dello studio:

• Tempo al TOF 50%

Parametri dello studio secondario/esito dello studio:

• Tempo al TOF 5% e 25% • Tempo decorso del TOF • Relazione tra TOF% e covariate (TBW, IBW, età, sesso ecc.) • Qualità delle condizioni chirurgiche dal punto di vista del rilassamento muscolare.

Natura ed entità dell'onere e dei rischi associati alla partecipazione, al beneficio e alla parentela di gruppo: ugammadex è un farmaco approvato per l'uso in Europa dal 2008. I dati sulla sicurezza indicano che sugammadex è stato ben tollerato fino alla dose autorizzata di 16 mg/kg. Gli investigatori somministreranno 1 mg/kg in base al peso corporeo ideale o totale. L'uso di sugammadex dopo l'induzione dell'anestesia a questa dose può portare a un blocco neuromuscolare insufficiente; utilizzando sugammadex, 1 mg/kg basato su IBW o TBW, il blocco neuromuscolare verrà ridotto rispettivamente tra 7-22 minuti o 5-15 minuti. Per il gruppo placebo è stato dimostrato che 0,6 mg/kg di rocuronio in base al peso corporeo ideale daranno un blocco neuromuscolare fino a un TOF del 50% per 20-40 minuti. Poiché il TOF viene misurato continuamente, l'anestesista curante monitorerà il blocco neuromuscolare utilizzando il TOF e/o altri criteri standard e può prendere in considerazione in qualsiasi momento la somministrazione di atracurio per aumentare il blocco neuromuscolare durante l'intervento chirurgico. L'uso perioperatorio del monitor TOF può essere considerato una pratica standard