Pilotstudie zur Pharmakodynamik von Sugammadex bei krankhaft übergewichtigen Patienten: Umkehrung der tiefen neuromuskulären Blockade (MOS)

Hintergrund der Studie:

Krankhaft fettleibige Patienten, die für eine elektive bariatrische Operation ausgewählt werden, haben große Bedenken hinsichtlich der Anästhesie. Zu den Risiken gehören ein schwieriger Atemweg, eine schwierige Maskenbeatmung, Hypoxämie, vorbestehende restriktive und obstruktive Lungenerkrankungen sowie Restanästhetika postoperativ aufgrund ihres Körperhabitus. In dieser Forschung werden sich die Forscher auf die Aufhebung der neuromuskulären Blockade konzentrieren, um dem Patienten volle Muskelkraft zu verleihen. Sugammadex ist ein A-Cyclodextrin zur Einkapselung von Rocuroniumbromid, einem häufig verwendeten nicht-depolarisierenden neuromuskulären Blocker. Sugammadex sorgt durch diese Einkapselung für eine schnelle Aufhebung der neuromuskulären Blockade. Aus der verfügbaren Literatur lässt sich schließen, dass nur begrenzte Informationen zur Anwendung von Sugammadex bei krankhaft adipösen Patienten vorliegen. Während der Grad der Fettleibigkeit innerhalb der verfügbaren Studien variiert, sind die untersuchten Patienten im Allgemeinen weniger fettleibig als die Population, die sich derzeit einer bariatrischen Operation unterzieht. Das pharmazeutische Unternehmen, das Sugammadex herstellt, gibt an, dass es bei allen Erwachsenen unabhängig vom Vorhandensein von Fettleibigkeit auf der Grundlage des Gesamtkörpergewichts (TBW) dosiert werden sollte. Allerdings wird Rocuroniumbromid bei krankhaft adipösen Patienten nach dem idealen Körpergewicht (IBW) dosiert. Daher nehmen die Forscher an, dass Sugammadex bei krankhaft fettleibigen Patienten basierend auf dem idealen Körpergewicht anstelle des Gesamtkörpergewichts dosiert werden kann. Dies ist auch aus wirtschaftlicher Sicht relevant, da die Kosten von Sugammadex hoch sind.

Ziel der Studie:

Es sollte die Pharmakodynamik von Sugammadex bei krankhaft fettleibigen Patienten durch Vergleich von 1 mg/kg IBW versus 1 mg/kg TBW versus Placebo untersucht werden

Studiendesign:

Dies ist eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie, die an krankhaft fettleibigen Patienten mit einem BMI > 40 kg/m2 durchgeführt wird, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen. Patienten, die kurz vor einer bariatrischen Operation stehen, werden angesprochen und um Teilnahme gebeten. Vor der Narkoseeinleitung wird mittels Oberflächenelektroden ein neuromuskulärer Viererzug (NMT) (Typ M-NMT-00=00, Datex Engstrom) über den N. ulnaris appliziert. Durch Platzieren von zwei Elektroden über dem Nervus ulnaris und Abgabe von vier Impulsen mit einer Dauer von 0,2 ms, die alle 15 Sekunden mit einer Frequenz von 2 Hz abgegeben werden, wird eine Muskelzuckung ausgelöst. Mit dem Train-of-Four (TOF) können die Ermittler die neuromuskuläre Reaktion des M. adductor pollicis messen und die neuromuskuläre Blockade über die Zeit berechnen (TOF-Prozentsatz). Der TOF-Prozentsatz wird von der Narkoseeinleitung bis zum Ende der Operation gemessen. Gemäß einem standardisierten Anästhesieprotokoll werden Propofol (2,5 mg kg-1) und Fentanyl 250 Mikrogramm zur Narkoseeinleitung verabreicht, woraufhin das NMT kalibriert und die resultierende Kontraktionskraft des M. adductor pollicis aufgezeichnet wird. Darauf folgt Rocuronium 0,6 mg/kg, basierend auf IBW, und nachdem das TOF-Verhältnis 0 % erreicht hat, erfolgt eine tracheale Intubation und eine mechanische Beatmung wird durch den behandelnden Anästhesisten eingeleitet. Die Patienten erhalten dann entweder Sugammadex 1 mg/kg basierend auf dem idealen Körpergewicht (IBW) oder 1 mg/kg basierend auf dem Gesamtkörpergewicht (TBW) oder Placebo 0,9 % NaCl als Bolusinjektion im Doppelblindverfahren. Während der Operation darf der behandelnde verblindete Anästhesist einen zusätzlichen Bolus von 10 mg Atracurium geben, wenn die neuromuskuläre Blockade seiner Meinung nach unzureichend ist oder das TOF-Verhältnis 50 % übersteigt. Atracurium ist kein aminosteroidaler neuromuskulärer Blocker und kann nach der Anwendung von Sugammadex noch innerhalb unbegrenzter Stunden bei Patienten angewendet werden, da es nicht von Sugammadex eingekapselt wird. Bis zwei Stunden nach der Sugammadex-Dosis wird der Patient wie üblich im Aufwachraum überwacht.

Studienpopulation:

25 krankhaft adipöse Patienten mit einem Body-Mass-Index > 40 kg/m2, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, werden eingeschlossen (laparoskopisches Magenband oder -Bypass-Operation oder Sleeve-Gastrektomie) Einschlusskriterien: - Body-Mass-Index > 40 kg/m2 - 18 -65 Jahre alt - American Society of Anaesthesiologists (ASA) körperlicher Status II bis III Ausschlusskriterien: - Niereninsuffizienz, identifiziert durch GFR < 60 ml/min/1,73 m2 - Anwendung von Sevofluran, da dies die neuromuskuläre Blockade verstärken kann - Frühere Anwendung von Succinylcholin in den letzten 24 Stunden - Anwendung anderer Medikamente, die die neuromuskuläre Blockade verstärken können, wie Aminoglykosid- und Polypeptid-Antibiotika, Lincosamid, Acylamino-Penicillin-Antibiotika, Tetracyclin, hohe Dosis von Metronidazol, M.A.O.-Hemmern, Kinidin, Magnesium, Calciumkanalblockern, Lithium. - Verwendung anderer Medikamente, die die neuromuskuläre Blockade verringern können, wie Neostigmin, Pyridostigmin, Aminopyridinderivate, chronische Anwendung von Kortikosteroiden, Phenytoin oder Carbamazepin, Noradrenalin, Azathioprin, Theofyllin, Calciumchlorid, Kaliumchlorid. - Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Sugammadex oder einen der Konservierungsstoffe. - Bekannte Ejektionsfraktion von weniger als 35 % - Leberversagen (> 3-fache Obergrenze der Normalwerte) - Schwangerschaft oder Stillzeit

Intervention:

Nach der Intubation des Patienten wird entweder Sugammadex oder Placebo doppelblind verabreicht. Placebo oder Sugammadex 1 mg/kg basierend auf IBW oder 1 mg/kg basierend auf TBW wird verabreicht und die TOF wird alle 15 Sekunden gemessen, bis ein Verhältnis von 50 % erreicht ist.

Primäre Studienparameter/Ergebnis der Studie:

• Zeit bis TOF 50 %

Sekundäre Studienparameter/Ergebnis der Studie:

• Zeit bis TOF 5% und 25% • Zeitverlauf der TOF • Beziehung zwischen TOF% und Kovariaten (TBW, IBW, Alter, Geschlecht usw.) • Qualität der chirurgischen Bedingungen aus Sicht der Muskelentspannung.

Art und Umfang der mit der Teilnahme verbundenen Belastungen und Risiken, Nutzen und Gruppenbezug: ugammadex ist ein seit 2008 in Europa zugelassenes Medikament. Sicherheitsdaten zeigen, dass Sugammadex bis zur zugelassenen Dosis von 16 mg/kg gut vertragen wurde. Die Ermittler geben 1 mg/kg basierend auf dem Ideal- oder Gesamtkörpergewicht. Die Anwendung von Sugammadex nach Narkoseeinleitung in dieser Dosis kann zu einer unzureichenden neuromuskulären Blockade führen; Durch die Anwendung von Sugammadex, entweder 1 mg/kg basierend auf IBW oder TBW, wird die neuromuskuläre Blockade um 7-22 Minuten bzw. 5-15 Minuten verkürzt. Für die Placebogruppe wird gezeigt, dass 0,6 mg/kg Rocuronium, bezogen auf das ideale Körpergewicht, eine neuromuskuläre Blockade bis zu einer TOF von 50 % für 20-40 Minuten bewirkt. Da die TOF kontinuierlich gemessen wird, überwacht der behandelnde Anästhesist die neuromuskuläre Blockade anhand der TOF und/oder anderer Standardkriterien und kann jederzeit die Verabreichung von Atracurium in Betracht ziehen, um die neuromuskuläre Blockade während der Operation zu verstärken. Der perioperative Einsatz des TOF-Monitors kann als Standardpraxis angesehen werden