Estudo Piloto sobre a Farmacodinâmica do Sugamadex em Pacientes com Obesidade Mórbida: Reversão do Bloqueio Neuromuscular Profundo (MOS)

Contexto do estudo:

Pacientes obesos mórbidos selecionados para cirurgia bariátrica eletiva têm grandes preocupações anestésicas. Os riscos incluem via aérea difícil, ventilação com máscara difícil, hipoxemia, doença pulmonar restritiva e obstrutiva pré-existente e anestésicos residuais no pós-operatório devido ao seu habitus corporal. Nesta pesquisa, os investigadores se concentrarão na reversão do bloqueio neuromuscular para dar ao paciente força muscular total. Sugamadex é uma A-ciclodextrina projetada para encapsular o brometo de rocurônio, um agente bloqueador neuromuscular não despolarizante frequentemente usado. Sugamadex fornece reversão rápida do bloqueio neuromuscular por este encapsulamento. Com base na literatura disponível, pode-se concluir que há informações limitadas sobre o uso de sugamadex em pacientes com obesidade mórbida. Embora o grau de obesidade varie dentro dos estudos disponíveis, em geral, os pacientes estudados são menos obesos em comparação com a população atualmente submetida à cirurgia bariátrica. A empresa farmacêutica que produz sugamadex afirma que deve ser dosado com base no peso corporal total (PCT) em todos os adultos, independentemente da presença de obesidade. No entanto, o brometo de rocurônio em pacientes obesos mórbidos é administrado de acordo com o peso corporal ideal (IBW). Portanto, os pesquisadores levantam a hipótese de que o sugamadex pode ser administrado com base no peso corporal ideal, em vez do peso corporal total em pacientes com obesidade mórbida. Isso também é relevante do ponto de vista econômico, uma vez que os custos do sugamadex são altos.

Objetivo de estudo:

Estudar a farmacodinâmica do sugamadex em pacientes com obesidade mórbida comparando 1 mg/kg IBW versus 1 mg/kg TBW versus placebo

Design de estudo:

Trata-se de um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, que será realizado em pacientes obesos mórbidos com IMC > 40 kg/m2 submetidos à cirurgia bariátrica. Os pacientes prestes a se submeter à cirurgia bariátrica serão abordados e convidados a participar. Antes da indução da anestesia, um trem de quatro neuromuscular (NMT) (tipo M-NMT-00=00, Datex Engstrom) será aplicado sobre o nervo ulnar por meio de eletrodos de superfície. Ao colocar dois eletrodos sobre o nervo ulnar e dar quatro pulsos de 0,2 ms de duração entregues a uma frequência de 2 Hz a cada 15 segundos, causará uma contração muscular. Com o Train-of-four (TOF), os investigadores podem medir a resposta neuromuscular do músculo adutor do polegar e calcular o bloqueio neuromuscular ao longo do tempo (porcentagem TOF). O percentual de TOF será medido desde a indução da anestesia até o final da cirurgia. De acordo com um protocolo de anestesia padronizado, propofol (2,5 mg kg-1) e fentanil 250 microgramas serão administrados para indução da anestesia, após a qual o NMT será calibrado e a resultante força de contração do músculo adutor do polegar será registrada. Isto é seguido por rocurônio 0,6 mg/kg com base no IBW e depois que a relação TOF chegar a 0%, a intubação traqueal ocorrerá e a ventilação mecânica será iniciada pelo anestesiologista responsável. Os pacientes então recebem sugamadex 1 mg/kg com base no peso corporal ideal (IBW) ou 1 mg/kg com base no peso corporal total (TBW) ou placebo 0,9% NaCl como uma injeção em bolus de forma duplo-cega. Durante a cirurgia, o anestesiologista assistente pode administrar bolus adicional de 10 mg de atracúrio sempre que o bloqueio neuromuscular for inadequado em sua opinião ou a relação TOF exceder 50%. O atracúrio não é um agente bloqueador neuromuscular aminoesteróide e ainda pode ser usado em pacientes dentro de horas ilimitadas após o uso de sugamadex, pois não será encapsulado por sugamadex. Até duas horas após a dose de sugamadex o paciente será observado de forma habitual na SRPA.

População do estudo:

Serão incluídos 25 pacientes obesos mórbidos com Índice de Massa Corporal > 40 kg/m2 submetidos à cirurgia bariátrica (banda gástrica laparoscópica, cirurgia de bypass ou gastrectomia vertical) Critérios de inclusão: - Índice de Massa Corporal > 40 kg/m2 - 18 -65 anos - Estado físico II a III da American Society of Anesthesiologists (ASA) Critérios de exclusão: - Insuficiência renal identificada por TFG < 60 ml/min/1,73m2 - Uso de sevoflurano, pois pode potencializar o bloqueio neuromuscular - Uso prévio de succinilcolina nas últimas 24 horas - Uso de outro medicamento que pode potencializar o bloqueio neuromuscular, como antibióticos aminoglicosídeos e polipeptídeos, lincosamida, antibióticos acilaminopenicilina, tetraciclina, alta dose de metronidazol, inibidores de M.A.O., cinidina, magnésio, bloqueadores dos canais de cálcio, lítio. - Uso de outras medicações que possam diminuir o bloqueio neuromuscular como neostigmina, piridostigmina, derivados de aminopiridínicos, uso crônico de corticosteroides, fenitoína ou carbamazepina, noradrenalina, azatioprina, teofilina, cloreto de cálcio, cloreto de kalium. - hipersensibilidade (alergia) ao sugamadex ou a qualquer um dos conservantes. - Fração de ejeção conhecida inferior a 35% - Insuficiência hepática (> 3 vezes o limite superior dos valores normais) - Gravidez ou amamentação

Intervenção:

Após a intubação do paciente, sugamadex ou placebo serão administrados de forma duplo-cega. Placebo ou sugamadex 1 mg/kg com base no IBW ou 1 mg/kg com base no TBW será administrado e o TOF será medido a cada 15 segundos até atingir uma proporção de 50%.

Parâmetros do estudo primário/resultado do estudo:

• Tempo para TOF 50%

Parâmetros do estudo secundário/resultado do estudo:

• Tempo para TOF 5% e 25% • Curso de tempo de TOF • Relação entre TOF% e covariáveis ​​(TBW, IBW, idade, sexo etc) • Qualidade das condições cirúrgicas do ponto de vista do relaxamento muscular.

Natureza e extensão da carga e riscos associados à participação, benefício e parentesco de grupo: ugamadex é um medicamento aprovado para uso na Europa desde 2008. Dados de segurança indicam que sugamadex foi bem tolerado até a dose licenciada de 16 mg/kg. Os investigadores administrarão 1 mg/kg com base no peso corporal ideal ou total. O uso de sugamadex após indução anestésica nesta dose pode levar a bloqueio neuromuscular insuficiente; usando sugamadex, 1 mg/kg com base no IBW ou TBW, o bloqueio neuromuscular será encurtado entre 7-22 minutos ou 5-15 minutos, respectivamente. Para o grupo placebo, foi demonstrado que 0,6 mg/kg de rocurônio com base no peso corporal ideal causará bloqueio neuromuscular até um TOF de 50% por 20-40 minutos. Como o TOF é medido continuamente, o anestesiologista responsável irá monitorar o bloqueio neuromuscular usando TOF e/ou outros critérios padrão e pode considerar a qualquer momento administrar atracúrio para aumentar o bloqueio neuromuscular durante a cirurgia. O uso perioperatório do monitor TOF pode ser considerado uma prática padrão