Pilotní studie farmakodynamiky sugammadexu u morbidně obézních pacientů: Zvrat hluboké neuromuskulární blokády (MOS)

Pozadí studie:

Morbidně obézní pacienti vybraní k elektivní bariatrické operaci mají velké obavy z anestezie. Rizika zahrnují obtížné dýchací cesty, obtížnou ventilaci maskou, hypoxémii, preexistující restriktivní a obstrukční plicní onemocnění a zbytková anestetika po operaci kvůli jejich tělesnému habitu. V tomto výzkumu se výzkumníci zaměří na zvrácení neuromuskulární blokády, aby pacient získal plnou svalovou sílu. Sugammadex je A-cyklodextrin určený k zapouzdření rokuronium bromidu, často používaného nedepolarizujícího neuromuskulárního blokátoru. Sugammadex poskytuje rychlé zrušení neuromuskulární blokády touto enkapsulací. Na základě dostupné literatury lze dojít k závěru, že o použití sugammadexu u morbidně obézních pacientů jsou dostupné omezené informace. Zatímco míra obezity se v rámci dostupných studií liší, obecně jsou studovaní pacienti méně obézní ve srovnání s populací, která v současnosti podstupuje bariatrickou operaci. Farmaceutická společnost, která vyrábí sugammadex, uvádí, že by měl být dávkován na základě celkové tělesné hmotnosti (TBW) u všech dospělých, bez ohledu na přítomnost obezity. Rokuronium-bromid se však u morbidně obézních pacientů dávkuje na ideální tělesnou hmotnost (IBW). Vyšetřovatelé proto předpokládají, že sugammadex může být u morbidně obézních pacientů dávkován na základě ideální tělesné hmotnosti namísto celkové tělesné hmotnosti. To je také důležité z ekonomického hlediska, protože náklady na sugammadex jsou vysoké.

Cíl studie:

Studovat farmakodynamiku sugammadexu u morbidně obézních pacientů porovnáním 1 mg/kg tělesné hmotnosti versus 1 mg/kg tělesné hmotnosti oproti placebu

Studovat design:

Jedná se o dvojitě zaslepenou randomizovanou, placebem kontrolovanou studii, která bude provedena u morbidně obézních pacientů s BMI > 40 kg/m2 podstupujících bariatrickou operaci. Pacienti, kteří se chystají podstoupit bariatrickou operaci, budou osloveni a požádáni o účast. Před indukcí anestezie bude na ulnární nerv pomocí povrchových elektrod aplikován neuromuskulární sled čtyř (NMT) (typ M-NMT-00=00, Datex Engstrom). Umístěním dvou elektrod na nervus ulnaris a vydáváním čtyř pulzů o délce 0,2 ms při frekvenci 2 Hz každých 15 sekund dojde ke svalovému záškubu. Pomocí Train-of-4 (TOF) mohou vyšetřovatelé měřit neuromuskulární odezvu m. adductor pollicis a vypočítat neuromuskulární blokádu v průběhu času (procento TOF). Procento TOF bude měřeno od navození anestezie do konce operace. Podle standardizovaného anesteziologického protokolu bude k úvodu do anestezie podán propofol (2,5 mg kg-1) a fentanyl 250 mikrogramů, na základě kterých bude kalibrována NMT a zaznamenána výsledná síla kontrakce m. adductor pollicis. Poté následuje rokuronium 0,6 mg/kg vztaženo na IBW a po dosažení TOF poměru 0 % dojde k tracheální intubaci a k ​​zahájení mechanické ventilace ošetřujícím anesteziologem. Pacienti pak dostávají buď sugammadex 1 mg/kg na základě ideální tělesné hmotnosti (IBW) nebo 1 mg/kg na základě celkové tělesné hmotnosti (TBW) nebo placebo 0,9% NaCl jako bolusovou injekci dvojitě zaslepeným způsobem. Během operace může ošetřující zaslepený anesteziolog podat další bolus 10 mg atrakuria, kdykoli je podle jeho názoru nervosvalová blokáda neadekvátní nebo poměr TOF překročí 50 %. Atracurium není aminosteroidní neuromuskulární blokátor a může být pacientům použito během neomezených hodin po použití sugammadexu, protože nebude zapouzdřeno sugammadexem. Do dvou hodin po dávce sugammadexu bude pacient sledován obvyklým způsobem na PACU.

Studijní populace:

Bude zahrnuto 25 morbidně obézních pacientů s indexem tělesné hmotnosti > 40 kg/m2, kteří podstupují bariatrickou operaci (laparoskopická bandáž žaludku nebo bypass nebo rukávová gastrektomie) Kritéria zařazení: - Index tělesné hmotnosti > 40 kg/m2 - 18 -65 let - American Society of Anaesthesiologists (ASA) fyzický stav II až III Kritéria vyloučení: - Renální insuficience identifikovaná GFR < 60 ml/min/1,73 m2 - Použití sevofluranu, protože to může zvýšit neuromuskulární blokádu - Předchozí použití sukcinylcholinu v posledních 24 hodinách - Použití jiných léků, které mohou zvýšit neuromuskulární blokádu, jako jsou aminoglykosidová a polypeptidová antibiotika, linkosamid, acylamino-penicilinová antibiotika, tetracyklin, vysoká dávka metronidazolu, M.A.O.-inhibitorů, kinidinu, hořčíku, blokátorů kalciových kanálů, lithia. - Užívání jiných léků, které mohou snížit nervosvalovou blokádu, jako je neostigmin, pyridostigmin, aminopyridinové deriváty, chronické užívání kortikosteroidů, fenytoin nebo karbamazepin, noradrenalin, azathioprin, theofyllin, chlorid vápenatý, chlorid vápenatý. - přecitlivělost (alergie) na sugammadex nebo na kteroukoli konzervační látku. - Známá ejekční frakce menší než 35 % - Selhání jater (> 3násobek horní hranice normálních hodnot) - Těhotenství nebo kojení

Zásah:

Po intubaci pacienta bude dvojitě slepým způsobem podán buď sugammadex, nebo placebo. Bude podáváno placebo nebo sugammadex 1 mg/kg na základě tělesné hmotnosti nebo 1 mg/kg na základě TBW a TOF se bude měřit každých 15 sekund, dokud nebude dosaženo poměru 50 %.

Primární parametry studie/výsledek studie:

• Čas do TOF 50 %

Parametry sekundárního studia/výsledek studia:

• Čas do TOF 5 % a 25 % • Časový průběh TOF • Vztah mezi TOF % a kovariátami (TBW, IBW, věk, pohlaví atd.) • Kvalita chirurgických stavů z hlediska svalové relaxace.

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s participací, přínosem a skupinovou příbuzností: ugammadex je lék, který je v Evropě schválen k použití od roku 2008. Údaje o bezpečnosti ukazují, že sugammadex byl dobře snášen až do povolené dávky 16 mg/kg. Vyšetřovatelé poskytnou 1 mg/kg na základě ideální nebo celkové tělesné hmotnosti. Užívání sugammadexu po úvodu do anestezie v této dávce může vést k nedostatečné nervosvalové blokádě; při použití sugammadexu, buď 1 mg/kg na základě tělesné hmotnosti nebo TBW, se neuromuskulární blokáda zkrátí na 7-22 minut, respektive 5-15 minut. U skupiny s placebem se ukázalo, že 0,6 mg/kg rokuronia na základě ideální tělesné hmotnosti způsobí neuromuskulární blokádu až do TOF 50 % po dobu 20-40 minut. Protože TOF je kontinuálně měřeno, ošetřující anesteziolog bude sledovat neuromuskulární blokádu pomocí TOF a/nebo jiných standardních kritérií a může kdykoli zvážit podání atrakuria ke zvýšení nervosvalové blokády během operace. Peroperační použití TOF monitoru lze považovat za standardní praxi