Veine de la perfusion d'éthanol Marshall pour la fibrillation auriculaire persistante (VOM-R01)

Bien que le risque d'accident vasculaire cérébral soit comparable dans la FA persistante et paroxystique, la prévalence de la FA persistante augmente considérablement avec l'âge et constitue donc une cause globale plus importante de morbidité et de mortalité. Aux États-Unis, il y a actuellement environ 3,0 millions d'adultes atteints de FA, et ce nombre devrait doubler au cours des 25 prochaines années. Les hospitalisations avec un diagnostic primaire de FA s'élèvent à près d'un demi-million par an, ce qui génère un énorme fardeau économique pour le système de soins de santé. Par rapport aux coûts des soins de santé des sujets témoins non atteints de FA, les patients atteints de FA ont des coûts de santé annuels plus élevés (jusqu'à 8705 $ de coût différentiel annuel total). Sur la base des données de prévalence actuelles, on estime que la FA entraîne un coût national supplémentaire des soins de santé pouvant atteindre 26 milliards de dollars. Inadéquation des options de traitement pharmacologique pour la FA persistante Les stratégies de prise en charge sont axées sur le contrôle de la fréquence cardiaque et la prévention des accidents vasculaires cérébraux - simple palliation - ou sur le contrôle du rythme. Il a été démontré que les stratégies de contrôle du rythme utilisant des médicaments anti-arythmiques n'apportent aucun bénéfice chez les patients âgés ou insuffisants cardiaques. On pense que la majeure partie du manque d'avantages d'une telle stratégie de contrôle du rythme est due aux effets indésirables et à l'efficacité sous-optimale des médicaments antiarythmiques qui peuvent potentiellement augmenter la mortalité. En effet, le maintien d'un rythme sinusal normal est associé à une diminution de la mortalité. Il a été démontré que la dronédarone, le seul médicament antiarythmique qui améliore les résultats de la FA non permanente par rapport au placebo, double la mortalité, les accidents vasculaires cérébraux et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans l'étude PALLAS chez les patients atteints de FA permanente. Ainsi, les médicaments anti-arythmiques restent au mieux sous-optimaux pour le traitement de la FA.

Lacunes de l'ablation par cathéter de la FA persistante Justification mécaniste faible : l'isolement de la veine pulmonaire (PVs2) et de l'OG adjacent (antre de la PV) est le critère d'évaluation procédural accepté, basé sur le concept mécaniste selon lequel les extrasystoles auriculaires provenant des PV initient la FA paroxystique. D'autres déclencheurs non PV ont été démontrés.36 Le lien entre les extrasystoles PV et la FA est clair dans la FA paroxystique, mais pas dans la FA persistante, dans laquelle les mécanismes de la FA semblent être davantage liés à un substrat auriculaire chronique qu'à des déclencheurs aigus.4 En effet, la réentrée intramurale dans l'OG postérieur semble particulièrement pertinente dans les modèles chroniques de FA. Dans la FA persistante, la procédure a évolué, de manière plutôt simpliste, pour inclure des lésions supplémentaires - en plus de l'isolement des PV, placés de manière variable dans la paroi postérieure, le toit LA et vers l'anneau mitral, la veine cave supérieure,44 l'appendice auriculaire gauche et d'autres zones où des électrogrammes auriculaires fractionnés complexes (CFAE) peuvent être cartographiés. Cette approche par force brute consistant simplement à détruire davantage de tissus a donné des résultats supplémentaires, mais de nouvelles cibles procédurales avec des bases mécanistes solides sont nécessaires.

Succès sous-optimal et nécessité de répéter les procédures. Malgré la destruction supplémentaire des tissus, le succès de l'ablation dans la FA persistante est beaucoup plus faible que dans la FA paroxystique, avec un succès d'une seule procédure rapporté aussi bas que 27 %, 36 % ou 49 %, mais jusqu'à 61 % ou 67 %, selon l'étude hétérogénéités dans : les définitions de la FA persistante et de la récidive de la FA, le type de surveillance de la FA, la technique d'ablation et l'expérience de l'opérateur. Afin d'atteindre des taux de réussite globaux acceptables (qui peuvent atteindre jusqu'à 79 % à 94 %), il existe un besoin constant de procédures répétées (parfois jusqu'à 4) et d'utilisation concomitante de médicaments antiarythmiques. Le taux de récidive dans les centres expérimentés peut atteindre jusqu'à 70 à 80 %.PMF après ablation par cathéter d'une FA persistante. Les échecs cliniques d'une première procédure d'ablation sont causés, chez une partie importante des patients, par des flutters auriculaires, plutôt que par une FA récurrente, et la récidive sous forme de flutter laisse présager une plus grande chance de succès lors d'une seconde procédure. De tels flutters auriculaires peuvent être causés par une réentrée périmitrale chez jusqu'à 33 à 60 % des patients. L'ablation par cathéter de la PMF implique la création d'une lésion linéaire de l'anneau mitral au PV inférieur gauche (ce que l'on appelle l'isthme mitral). La réalisation d'une ablation complète (définie par un bloc de conduction bidirectionnel à travers la ligne d'ablation) peut être très difficile, avec les taux de réussite rapportés sont de 32 %, 64 % ou 71 %. Il nécessite parfois une ablation à l'intérieur du sinus coronaire (CS), à proximité immédiate de l'artère coronaire circonflexe, qui pourrait être endommagée. Une ablation incomplète de l'isthme mitral est proarythmogène, augmentant jusqu'à 4 fois le risque de flutter récurrent.