Venen af ​​Marshall Ethanol Infusion til vedvarende atrieflimren (VOM-R01)

Selvom risikoen for slagtilfælde er sammenlignelig ved vedvarende og paroxysmal AF, stiger forekomsten af ​​vedvarende AF dramatisk med stigende alder og er således en samlet set mere signifikant årsag til sygelighed og dødelighed. I USA er der i øjeblikket anslået 3,0 millioner voksne med AF, og dette antal forventes at fordobles i løbet af de næste 25 år. Indlæggelser med en primær diagnose AF er tæt på en halv million om året, hvilket genererer en enorm økonomisk belastning for sundhedsvæsenet. Sammenlignet med sundhedsomkostninger for ikke-AF kontrolpersoner, har patienter med AF større årlige sundhedsomkostninger (op til $8705 samlede årlige trinvise omkostninger). På grundlag af nuværende udbredelsesdata anslås det, at AF fører til nationale trinvise sundhedsomkostninger på op til $26 milliarder. Utilstrækkelige farmakologiske behandlingsmuligheder for vedvarende AF-behandlingsstrategier er rettet mod hjertefrekvenskontrol og slagtilfælde-forebyggelse -blot palliation- eller rytmekontrol. Det har vist sig, at rytmekontrolstrategier ved brug af antiarytmika ikke giver nogen fordel hos ældre patienter eller patienter med hjertesvigt. Det meste af manglen på fordele ved en sådan rytmekontrolstrategi menes at skyldes de negative virkninger og den suboptimale effektivitet af antiarytmiske lægemidler, der potentielt kan øge dødeligheden. Bevarelse af normal sinusrytme er faktisk forbundet med nedsat dødelighed. Dronedaron, det eneste antiarytmiske lægemiddel, der er vist at forbedre resultaterne i ikke-permanent AF sammenlignet med placebo, har vist sig at fordoble dødeligheden, slagtilfælde og hospitalsindlæggelse for hjertesvigt i PALLAS-studiet hos patienter med permanent. Således forbliver antiarytmiske lægemidler i bedste fald suboptimale til behandling af AF.

Mangler ved kateterablation af vedvarende AF Svag mekanistisk begrundelse: Isolering af pulmonalvenen (PVs2) og tilstødende LA (PV antrum) er det accepterede proceduremæssige endepunkt, baseret på det mekanistiske koncept, at atrielle ekstrasystoler, der opstår fra PV'erne, initierer paroxysmal AF. Andre, ikke-PV-udløsere er blevet påvist.36 Sammenhængen mellem PV ekstra systoler og AF er tydelig ved paroxysmal AF, men ikke ved vedvarende AF, hvor mekanismerne for AF synes at være relateret mere til et kronisk atrielt substrat end til akutte triggere.4 Faktisk synes intramural reentry i den posteriore LA at være særlig relevant i kroniske modeller af AF. Ved vedvarende AF har proceduren udviklet sig, ret forenklet, til at inkludere yderligere læsioner - udover isolering af PV'erne, variabelt placeret i bagvæggen, LA-taget og mod mitralannulus, vena cava superior,44 venstre atrielle vedhæng, og andre områder, hvor komplekse fraktionerede atrielle elektrogrammer (CFAE) kan kortlægges. Denne brute force tilgang med blot at ødelægge mere væv har givet yderligere succes, men der er behov for nye proceduremæssige mål med solide mekanistiske baser.

Suboptimal succes og behov for gentagne procedurer. På trods af den yderligere vævsdestruktion er ablationssuccesen ved vedvarende AF med meget lavere end ved paroxysmal AF, med succes med enkelt procedure rapporteret så lavt som 27 %, 36 % eller 49 %, men op til 61 % eller 67 %, afhængigt af undersøgelsen heterogeniteter i: definitioner af vedvarende AF og af gentagelse af AF, typen af ​​AF-overvågning, og ablationsteknik og operatørerfaring. For at opnå overordnede acceptable succesrater (som kan nå op til 79%-94%), er der et konsekvent behov for gentagne procedurer (nogle gange op til 4) og samtidig brug af antiarytmika. Hyppigheden af ​​gentagne procedurer i erfarne centre kan nå op til 70 til 80 % PMF efter kateterablation af vedvarende AF. Kliniske svigt af en første ablationsprocedure er hos en betydelig del af patienterne forårsaget af atrieflimren snarere end tilbagevendende AF, og tilbagevenden som flutter varsler en større chance for succes i en anden procedure. Sådanne atrieflimrer kan være forårsaget af perimitral reentry hos op til 33-60 % af patienterne. Kateterablation af PMF involverer skabelsen af ​​en lineær læsion fra mitralannulus til venstre inferior PV (den såkaldte mitraltange). At opnå en fuldstændig ablation (defineret ved tovejs ledningsblok over ablationslinjen) kan være meget vanskeligt, med succesrater rapporteret som 32 %, 64 % eller 71 %. Det kræver nogle gange ablation inde i coronary sinus (CS), i umiddelbar nærhed af den cirkumfleksiske kranspulsåre, hvilket kan være beskadiget, og ufuldstændig ablation af mitraltangen er proarytmogent, hvilket øger risikoen for tilbagevendende flagren med op til 4 gange.