Veia de Infusão de Etanol Marshall para Fibrilação Atrial Persistente (VOM-R01)

Embora o risco de AVC seja comparável na FA persistente e paroxística, a prevalência da FA persistente aumenta dramaticamente com o aumento da idade e, portanto, é uma causa geral mais significativa de morbidade e mortalidade. Nos Estados Unidos, estima-se que existam atualmente 3,0 milhões de adultos com FA, e espera-se que esse número dobre nos próximos 25 anos. As hospitalizações com diagnóstico primário de FA chegam perto de meio milhão por ano, o que gera um enorme ônus econômico para o sistema de saúde. Quando comparados aos custos de saúde de indivíduos de controle sem FA, os pacientes com FA têm maiores custos anuais de saúde (até US$ 8.705 de custo incremental anual total). Com base nos dados de prevalência atuais, estima-se que a FA leve a um custo incremental de assistência médica nacional de até US$ 26 bilhões. Inadequação das opções de tratamento farmacológico para FA persistente As estratégias de manejo são direcionadas ao controle da frequência cardíaca e prevenção de AVC -mera paliação- ou ao controle do ritmo. Foi demonstrado que as estratégias de controle do ritmo com drogas antiarrítmicas não oferecem benefício em pacientes idosos ou com insuficiência cardíaca. Acredita-se que a maior parte da falta de benefício dessa estratégia de controle do ritmo se deva aos efeitos adversos e à eficácia abaixo do ideal das drogas antiarrítmicas que podem potencialmente aumentar a mortalidade. De fato, a preservação do ritmo sinusal normal está associada à diminuição da mortalidade. A dronedarona, o único medicamento antiarrítmico que demonstrou melhorar os resultados na FA não permanente em comparação com o placebo, demonstrou duplicar a mortalidade, acidente vascular cerebral e hospitalização por insuficiência cardíaca no estudo PALLAS em pacientes com permanente. Assim, as drogas antiarrítmicas permanecem, na melhor das hipóteses, abaixo do ideal para o tratamento da FA.

Deficiências da ablação por cateter da FA persistente Justificativa mecanicista fraca: O isolamento da veia pulmonar (PVs2) e AE adjacente (antro da VP) é o desfecho do procedimento aceito, com base no conceito mecanicista de que extrassístoles atriais decorrentes das VPs iniciam a FA paroxística. Outros gatilhos não-PV foram demonstrados.36 A ligação entre extra-sístoles VP e FA é clara na FA paroxística, mas não na FA persistente, na qual os mecanismos da FA parecem estar mais relacionados a um substrato atrial crônico do que a gatilhos agudos.4 De fato, a reentrada intramural no AE posterior parece ser particularmente relevante em modelos crônicos de FA. Na FA persistente, o procedimento evoluiu, de forma bastante simplista, para incluir lesões adicionais - além do isolamento das VPs, variavelmente localizadas na parede posterior, teto do AE e em direção ao anel mitral, veia cava superior,44 apêndice atrial esquerdo e outras áreas onde eletrogramas atriais fracionados complexos (CFAE) podem ser mapeados. Essa abordagem de força bruta de simplesmente destruir mais tecido rendeu sucesso adicional, mas novos alvos de procedimento com bases mecanísticas sólidas são necessários.

Sucesso abaixo do ideal e necessidade de repetir procedimentos. Apesar da destruição adicional do tecido, o sucesso da ablação na FA persistente é muito menor do que na FA paroxística, com sucesso de procedimento único relatado tão baixo quanto 27%, 36% ou 49%, mas até 61% ou 67%, dependendo do estudo heterogeneidades em: definições de FA persistente e de recorrência de FA, tipo de monitoramento de FA, técnica de ablação e experiência do operador. A fim de alcançar taxas de sucesso globais aceitáveis ​​(que podem atingir até 79%-94%), há uma necessidade consistente de repetir procedimentos (às vezes até 4) e o uso concomitante de drogas antiarrítmicas. A taxa de procedimentos repetidos em centros experientes pode atingir até 70 a 80%.PMF após ablação por cateter de FA persistente. As falhas clínicas de um primeiro procedimento de ablação são causadas, em uma parcela significativa dos pacientes, por flutters atriais, em vez de FA recorrente, e a recorrência como flutter indica uma chance maior de sucesso em um segundo procedimento. Tais flutters atriais podem ser causados ​​por reentrada perimitral em até 33-60% dos pacientes. A ablação por cateter de PMF envolve a criação de uma lesão linear desde o anel mitral até a VP inferior esquerda (o chamado istmo mitral). taxas de sucesso relatadas como 32%, 64% ou 71%. Às vezes requer ablação dentro do seio coronário (SC), em estreita proximidade com a artéria coronária circunflexa, que pode ser lesada digna de nota, a ablação incompleta do istmo mitral é pró-arritmogênica, aumentando o risco de flutter recorrente em até 4 vezes.