Infuzja etanolu dożylnego Marshalla w przypadku przetrwałego migotania przedsionków (VOM-R01)

Chociaż ryzyko udaru mózgu jest porównywalne w przetrwałym i napadowym AF, częstość występowania przetrwałego AF dramatycznie wzrasta wraz z wiekiem, a zatem jest ogólnie bardziej znaczącą przyczyną chorobowości i śmiertelności. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych żyje obecnie około 3,0 miliona osób dorosłych z AF, a oczekuje się, że liczba ta podwoi się w ciągu najbliższych 25 lat. Hospitalizacje z pierwotnym rozpoznaniem AF to blisko pół miliona rocznie, co generuje ogromne obciążenie ekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej. W porównaniu z kosztami opieki zdrowotnej osób niebędących w grupie kontrolnej z AF, pacjenci z AF mają większe roczne koszty opieki zdrowotnej (do 8705 USD całkowitego rocznego kosztu przyrostowego). Na podstawie aktualnych danych dotyczących rozpowszechnienia szacuje się, że migotanie przedsionków prowadzi do krajowych dodatkowych kosztów opieki zdrowotnej sięgających nawet 26 miliardów dolarów. Nieadekwatność opcji leczenia farmakologicznego przetrwałego AF Strategie postępowania ukierunkowane są na kontrolę częstości rytmu serca i zapobieganie udarowi – zwykłe łagodzenie – lub na kontrolę rytmu. Wykazano, że strategie kontroli rytmu za pomocą leków antyarytmicznych nie przynoszą korzyści u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z niewydolnością serca. Uważa się, że większość braku korzyści płynących z takiej strategii kontroli rytmu wynika z działań niepożądanych i suboptymalnej skuteczności leków antyarytmicznych, które mogą potencjalnie zwiększyć śmiertelność. Rzeczywiście, zachowanie prawidłowego rytmu zatokowego wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością. W badaniu PALLAS u pacjentów z utrwalonym AF wykazano, że dronedaron, jedyny lek antyarytmiczny, który poprawia wyniki leczenia nieutrwalonego AF w porównaniu z placebo, dwukrotnie zwiększa śmiertelność, udar mózgu i liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Tak więc leki antyarytmiczne pozostają co najwyżej suboptymalne w leczeniu AF.

Wady ablacji przezcewnikowej przetrwałego AF Słabe uzasadnienie mechanistyczne: Izolacja żyły płucnej (PVs2) i sąsiedniego LA (PV antrum) jest akceptowanym punktem końcowym procedury, opartym na mechanistycznej koncepcji, że dodatkowe skurcze przedsionków powstające z PV inicjują napadowe AF. Wykazano inne, niezwiązane z fotowoltaiką wyzwalacze.36 Związek między dodatkowymi skurczami PV a AF jest wyraźny w napadowym AF, ale nie w przetrwałym AF, w którym mechanizmy AF wydają się być bardziej związane z przewlekłym podłożem przedsionkowym niż z ostrymi czynnikami wyzwalającymi.4 Rzeczywiście, śródścienny reentry w tylnym LA wydaje się być szczególnie istotny w przewlekłych modelach AF. W przetrwałym AF procedura ewoluowała, dość upraszczając, obejmując dodatkowe zmiany – poza izolacją PV, zmiennie umiejscowionych w tylnej ścianie, sklepieniu LA oraz w kierunku pierścienia mitralnego, żyły głównej górnej, 44 uszka lewego przedsionka i inne obszary, w których można mapować złożone frakcjonowane elektrogramy przedsionkowe (CFAE). To brutalne podejście polegające na zwykłym zniszczeniu większej ilości tkanek przyniosło dodatkowy sukces, ale potrzebne są nowe cele proceduralne z solidnymi podstawami mechanistycznymi.

Nieoptymalny sukces i potrzeba powtarzania procedur. Pomimo dodatkowego zniszczenia tkanki, powodzenie ablacji w przetrwałym AF jest znacznie niższe niż w przypadku napadowego AF, a powodzenie pojedynczej procedury zgłaszane jest na poziomie zaledwie 27%, 36% lub 49%, ale nawet do 61% lub 67%, w zależności od badania heterogeniczność w: definicjach przetrwałego AF i nawrotu AF, typie monitorowania AF oraz technice ablacji i doświadczeniu operatora. W celu osiągnięcia ogólnie akceptowalnego wskaźnika powodzenia (który może dochodzić do 79%-94%), istnieje ciągła potrzeba powtarzania procedur (czasami do 4) i jednoczesnego stosowania leków antyarytmicznych. Częstość powtórnych zabiegów w doświadczonych ośrodkach może dochodzić do 70 do 80%.PMF po ablacji cewnikowej przetrwałego AF. Kliniczne niepowodzenia pierwszego zabiegu ablacji spowodowane są u znacznej części pacjentów trzepotaniem przedsionków, a nie nawrotem AF, a nawrót w postaci trzepotania zwiastuje większą szansę na powodzenie drugiego zabiegu. Takie trzepotanie przedsionków może być spowodowane nawrotem okołomitralnym nawet u 33-60% pacjentów. Ablacja przezcewnikowa PMF polega na utworzeniu liniowej zmiany od pierścienia mitralnego do lewego PV dolnego (tzw. cieśni mitralnej). Uzyskanie całkowitej ablacji (określonej dwukierunkowym blokiem przewodzenia w poprzek linii ablacji) może być bardzo trudne, z wskaźniki sukcesu zgłaszane jako 32%, 64% lub 71%. Czasami wymaga ablacji w obrębie zatoki wieńcowej (CS), w bliskiej odległości od tętnicy wieńcowej okalającej, która może ulec uszkodzeniu, należy zwrócić uwagę, że niecałkowita ablacja cieśni mitralnej jest proarytmogenna, zwiększając nawet 4-krotnie ryzyko nawrotu trzepotania.