Vena dell'infusione di etanolo Marshall per la fibrillazione atriale persistente (VOM-R01)

Sebbene il rischio di ictus sia paragonabile nella FA persistente e parossistica, la prevalenza della FA persistente aumenta notevolmente con l'aumentare dell'età, e quindi è una causa complessivamente più significativa di morbilità e mortalità. Negli Stati Uniti, attualmente ci sono circa 3,0 milioni di adulti con FA, e si prevede che questo numero raddoppierà nei prossimi 25 anni. I ricoveri con una diagnosi primaria di FA sono vicini al mezzo milione all'anno, il che genera un enorme onere economico per il sistema sanitario. Rispetto ai costi sanitari dei soggetti di controllo non affetti da FA, i pazienti con FA hanno costi sanitari annuali maggiori (fino a un costo incrementale annuo totale di $ 8705). Sulla base degli attuali dati sulla prevalenza, si stima che la FA comporti un costo sanitario nazionale incrementale fino a 26 miliardi di dollari. Inadeguatezza delle opzioni terapeutiche farmacologiche per la FA persistente Le strategie di gestione sono dirette al controllo della frequenza cardiaca e alla prevenzione dell'ictus -mera palliativa- o al controllo del ritmo. È stato dimostrato che le strategie di controllo del ritmo che utilizzano farmaci antiaritmici non offrono alcun beneficio nei pazienti anziani o nei pazienti con insufficienza cardiaca. Si ritiene che la maggior parte della mancanza di benefici di tale strategia di controllo del ritmo sia dovuta agli effetti avversi e all'efficacia subottimale dei farmaci antiaritmici che possono potenzialmente aumentare la mortalità. Infatti, la conservazione del normale ritmo sinusale è associata a una diminuzione della mortalità. Dronedarone, l'unico farmaco antiaritmico che ha dimostrato di migliorare gli esiti nella FA non permanente rispetto al placebo, ha dimostrato di raddoppiare la mortalità, l'ictus e l'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nello studio PALLAS in pazienti con malattia permanente. Pertanto, i farmaci antiaritmici rimangono nella migliore delle ipotesi non ottimali per il trattamento della FA.

Carenze dell'ablazione transcatetere della FA persistente Razionale meccanicistico debole: l'isolamento della vena polmonare (PVs2) e dell'adiacente LA (PV antrum) è l'endpoint procedurale accettato, basato sul concetto meccanicistico che le extrasistoli atriali derivanti dai PV danno inizio alla FA parossistica. Sono stati dimostrati altri trigger non PV.36 Il legame tra PV extrasistoli e FA è chiaro nella FA parossistica, ma non nella FA persistente, in cui i meccanismi della FA sembrano essere correlati più a un substrato atriale cronico che a fattori scatenanti acuti.4 In effetti, il rientro intramurale nel LA posteriore sembra essere particolarmente rilevante nei modelli cronici di FA. Nella FA persistente, la procedura si è evoluta, piuttosto semplicisticamente, per includere lesioni aggiuntive, oltre all'isolamento delle PV, posizionate in modo variabile nella parete posteriore, nel tetto LA e verso l'anulus mitralico, la vena cava superiore,44 l'appendice atriale sinistra e altre aree in cui possono essere mappati gli elettrogrammi atriali frazionati complessi (CFAE). Questo approccio di forza bruta di semplice distruzione di più tessuti ha prodotto ulteriori successi, ma sono necessari nuovi obiettivi procedurali con solide basi meccanicistiche.

Successo subottimale e necessità di ripetere le procedure. Nonostante l'ulteriore distruzione tissutale, il successo dell'ablazione nella FA persistente è molto inferiore a quello della FA parossistica, con il successo di una singola procedura riportato a partire dal 27%, 36% o 49%, ma fino al 61% o 67%, a seconda dello studio eterogeneità in: definizioni di fibrillazione atriale persistente e di recidiva di fibrillazione atriale, tipo di monitoraggio della fibrillazione atriale, tecnica di ablazione ed esperienza dell'operatore. Al fine di raggiungere percentuali di successo complessivamente accettabili (che possono raggiungere fino al 79%-94%), vi è una costante necessità di ripetere le procedure (a volte fino a 4) e l'uso concomitante di farmaci antiaritmici. Il tasso di procedure ripetute in centri esperti può raggiungere fino al 70-80%.PMF dopo l'ablazione transcatetere della FA persistente. I fallimenti clinici di una prima procedura di ablazione sono causati, in una porzione significativa di pazienti, da flutter atriale, piuttosto che da FA ricorrente, e la recidiva come flutter fa presagire una maggiore possibilità di successo in una seconda procedura. Tali flutter atriali possono essere causati dal rientro perimitrale fino al 33-60% dei pazienti. L'ablazione transcatetere del PMF comporta la creazione di una lesione lineare dall'anulus mitralico al PV inferiore sinistro (il cosiddetto istmo mitralico). Raggiungere un'ablazione completa (definita dal blocco di conduzione bidirezionale attraverso la linea di ablazione) può essere molto difficile, con percentuali di successo riportate come 32%, 64% o 71%. A volte richiede l'ablazione all'interno del seno coronarico (CS), in prossimità dell'arteria coronaria circonflessa, che potrebbe essere danneggiata, l'ablazione incompleta dell'istmo mitralico è proaritmogenica, aumentando il rischio di flutter ricorrente fino a 4 volte.