Venen av Marshall etanolinfusjon for vedvarende atrieflimmer (VOM-R01)

Selv om risikoen for hjerneslag er sammenlignbar ved vedvarende og paroksysmal AF, øker prevalensen av vedvarende AF dramatisk med økende alder, og er dermed en generelt mer signifikant årsak til sykelighet og dødelighet. I USA er det for tiden anslagsvis 3,0 millioner voksne med AF, og dette tallet forventes å dobles i løpet av de neste 25 årene. Sykehusinnleggelser med hoveddiagnose AF er nærmere en halv million per år, noe som genererer en enorm økonomisk belastning for helsevesenet. Sammenlignet med helsekostnader for ikke-AF-kontrollpersoner, har pasienter med AF større årlige helsekostnader (opptil $8705 totale årlige inkrementelle kostnader). På grunnlag av nåværende prevalensdata anslås det at AF fører til en nasjonal inkrementell helsekostnad på opptil 26 milliarder dollar. Utilstrekkelige farmakologiske behandlingsalternativer for vedvarende AF-behandlingsstrategier er rettet mot hjertefrekvenskontroll og slagforebygging - bare palliasjon - eller mot rytmekontroll. Det har vist seg at rytmekontrollstrategier ved bruk av antiarytmika ikke gir noen fordel hos eldre pasienter eller pasienter med hjertesvikt. Mesteparten av mangelen på nytte av en slik rytmekontrollstrategi antas å skyldes de negative effektene og den suboptimale effekten av antiarytmiske legemidler som potensielt kan øke dødeligheten. Faktisk er bevaring av normal sinusrytme assosiert med redusert dødelighet. Dronedaron, det eneste antiarytmiske stoffet som har vist seg å forbedre resultatene ved ikke-permanent AF sammenlignet med placebo, har vist seg å doble dødelighet, hjerneslag og sykehusinnleggelse for hjertesvikt i PALLAS-studien hos pasienter med permanent. Dermed forblir antiarytmiske legemidler i beste fall suboptimale for behandling av AF.

Mangler ved kateterablasjon av vedvarende AF Svak mekanistisk begrunnelse: Isolering av pulmonalvenen (PVs2) og tilstøtende LA (PV antrum) er det aksepterte prosedyremessige endepunktet, basert på det mekanistiske konseptet at atriale ekstrasystoler som oppstår fra PVs initierer paroksysmal AF. Andre, ikke-PV-utløsere er påvist.36 Koblingen mellom PV ekstra systoler og AF er tydelig ved paroksysmal AF, men ikke ved vedvarende AF, der mekanismene til AF ser ut til å være mer relatert til et kronisk atriesubstrat enn til akutte triggere.4 Faktisk ser det ut til at intramural reentry i posterior LA er spesielt relevant i kroniske modeller av AF. Ved vedvarende AF har prosedyren utviklet seg, ganske forenklet, til å inkludere ytterligere lesjoner - i tillegg til isolering av PV-ene, variabelt plassert i bakveggen, LA-taket, og mot mitralannulus, vena cava superior,44 venstre atriale vedheng, og andre områder hvor komplekse fraksjonerte atrieelektrogrammer (CFAE) kan kartlegges. Denne brute force-tilnærmingen med å ganske enkelt ødelegge mer vev har gitt ytterligere suksess, men nye prosedyremål med solid mekanistisk base er nødvendig.

Suboptimal suksess og behov for gjentatte prosedyrer. Til tross for den ekstra vevsdestruksjonen, er ablasjonssuksessen ved vedvarende AF med mye lavere enn ved paroksysmal AF, med suksess med enkeltprosedyrer rapportert så lavt som 27 %, 36 % eller 49 %, men opptil 61 % eller 67 %, avhengig av studien heterogeniteter i: definisjoner av vedvarende AF og tilbakefall av AF, typen AF-overvåking, og ablasjonsteknikk og operatørerfaring. For å oppnå samlet akseptable suksessrater, (som kan nå opptil 79%-94%), er det et konsekvent behov for gjentatte prosedyrer (noen ganger opptil 4) og samtidig bruk av antiarytmika. Frekvensen av gjentatte prosedyrer i erfarne sentre kan nå opptil 70 til 80 %PMF etter kateterablasjon av vedvarende AF. Kliniske feil ved en første ablasjonsprosedyre er forårsaket, hos en betydelig del av pasientene, av atrieflutter, snarere enn tilbakevendende AF, og tilbakefall som flutter gir større sjanse for suksess i en andre prosedyre. Slike atrieflutter kan være forårsaket av perimitral reentry hos opptil 33-60 % av pasientene. Kateterablasjon av PMF innebærer dannelse av en lineær lesjon fra mitralannulus til venstre inferior PV (den såkalte mitral isthmus). Å oppnå en fullstendig ablasjon (definert av toveis ledningsblokk over ablasjonslinjen) kan være svært vanskelig, med suksessrater rapportert som 32 %, 64 % eller 71 %. Noen ganger krever det ablasjon inne i sinus koronar (CS), i umiddelbar nærhet til den sirkumfleksiske kranspulsåren, noe som kan være skadet. Ufullstendig ablasjon av mitralisthmus er proarytmogent, noe som øker risikoen for tilbakevendende flutter med opptil 4 ganger.