Ven av Marshall etanolinfusion för ihållande förmaksflimmer (VOM-R01)

Även om risken för stroke är jämförbar vid persistent och paroxysmal AF, ökar förekomsten av persisterande AF dramatiskt med stigande ålder, och är därför en överlag mer signifikant orsak till sjuklighet och dödlighet. I USA finns det för närvarande uppskattningsvis 3,0 miljoner vuxna med AF, och detta antal förväntas fördubblas under de kommande 25 åren. Sjukhusinläggningar med primärdiagnos AF ligger på närmare en halv miljon per år, vilket genererar en enorm ekonomisk belastning för sjukvården. Jämfört med sjukvårdskostnader för icke-AF-kontrollpersoner har patienter med AF högre årliga vårdkostnader (upp till $8705 total årlig inkrementell kostnad). Baserat på aktuella prevalensdata uppskattas det att AF leder till en nationell inkrementell hälsovårdskostnad på upp till 26 miljarder dollar. Otillräckliga farmakologiska behandlingsalternativ för ihållande AF-hanteringsstrategier är inriktade på hjärtfrekvenskontroll och strokeförebyggande -enbart palliation- eller rytmkontroll. Det har visat sig att rytmkontrollstrategier som använder antiarytmika inte ger någon fördel för äldre patienter eller patienter med hjärtsvikt. Det mesta av bristen på nytta av en sådan rytmkontrollstrategi tros bero på de negativa effekterna och den suboptimala effekten av antiarytmika som potentiellt kan öka dödligheten. Bevarande av normal sinusrytm är faktiskt förknippat med minskad dödlighet. Dronedaron, det enda antiarytmiska läkemedlet som visat sig förbättra resultaten vid icke-permanent AF jämfört med placebo, har visat sig fördubbla dödligheten, stroke och sjukhusvistelse för hjärtsvikt i PALLAS-studien hos patienter med permanent. Således förblir antiarytmika i bästa fall suboptimala för behandling av AF.

Brister med kateterablation av ihållande AF Svag mekanistisk logik: Isolering av lungvenen (PVs2) och angränsande LA (PV antrum) är den accepterade procedurella endpointen, baserat på det mekanistiska konceptet att atriella extrasystoler som uppstår från PV:erna initierar paroxysmal AF. Andra, icke-PV-utlösare har påvisats.36 Kopplingen mellan PV extra systoles och AF är tydlig vid paroxysmal AF, men inte i persistent AF, där AF mekanismerna verkar vara relaterade mer till ett kroniskt förmakssubstrat än till akuta triggers.4 I själva verket verkar intramuralt återinträde i den bakre LA vara särskilt relevant i kroniska modeller av AF. Vid persistent AF har proceduren utvecklats, ganska förenklat, till att inkludera ytterligare lesioner - förutom isolering av PV:erna, variabelt placerade i den bakre väggen, LA-taket och mot mitralisringen, den övre hålvenen,44 vänster förmaksbihang, och andra områden där komplexa fraktionerade förmakselektrogram (CFAE) kan kartläggas. Denna brute force strategi att helt enkelt förstöra mer vävnad har gett ytterligare framgång, men nya procedurmål med solida mekanistiska baser behövs.

Suboptimal framgång och behov av upprepade procedurer. Trots den ytterligare vävnadsförstörelsen är ablationsframgången vid ihållande AF med mycket lägre än vid paroxysmal AF, med framgång för enstaka förfaranden rapporterad så låg som 27 %, 36 % eller 49 %, men upp till 61 % eller 67 %, beroende på studien heterogeniteter i: definitioner av ihållande AF och återfall av AF, typen av AF-övervakning och ablationsteknik och operatörserfarenhet. För att uppnå övergripande acceptabla framgångsfrekvenser (som kan nå upp till 79%-94%), finns det ett konsekvent behov av upprepade procedurer (ibland upp till 4) och samtidig användning av antiarytmika. Frekvensen av upprepade procedurer i erfarna centra kan nå upp till 70 till 80 %PMF efter kateterablation av ihållande AF. Kliniska misslyckanden i en första ablationsprocedur orsakas hos en betydande del av patienterna av förmaksfladder snarare än återkommande AF, och återfall då fladder innebär en större chans att lyckas med en andra procedur. Sådant förmaksfladder kan orsakas av perimitralt återinträde hos upp till 33-60 % av patienterna. Kateterablation av PMF innebär skapandet av en linjär lesion från mitralisringen till vänster nedre PV (den så kallade mitrala näset). Att uppnå en fullständig ablation (definierad av dubbelriktat ledningsblock över ablationslinjen) kan vara mycket svårt, framgångsfrekvenser rapporterade som 32 %, 64 % eller 71 %. Det kräver ibland ablation inuti sinus coronary (CS), i närheten av den cirkumflexa kransartären, vilket kan vara skadat av notera, ofullständig ablation av mitralisnäset är proarytmogent, vilket ökar risken för återkommande fladder med upp till 4 gånger.