Marshall etanolos infúzió vénája tartós pitvarfibrillációhoz (VOM-R01)

Bár a stroke kockázata hasonló a perzisztens és paroxizmális AF-ben, a perzisztáló AF prevalenciája drámaian növekszik az életkor előrehaladtával, és így összességében jelentősebb oka a morbiditásnak és a mortalitásnak. Az Egyesült Államokban jelenleg 3 millió AF-ben szenvedő felnőtt él, és ez a szám a következő 25 évben várhatóan megduplázódik. Évente megközelíti a félmilliót az AF elsődleges diagnózisával kórházi kezelések száma, ami óriási gazdasági terhet ró az egészségügyi ellátórendszerre. Összehasonlítva a nem AF-kontroll alanyok egészségügyi költségeivel, az AF-ben szenvedő betegek éves egészségügyi költségei magasabbak (akár 8705 USD teljes éves járulékos költség). A jelenlegi prevalencia adatok alapján a becslések szerint az AF akár 26 milliárd dolláros nemzeti járulékos egészségügyi költséget is eredményezhet. A tartós AF gyógyszeres kezelési lehetőségeinek elégtelensége A kezelési stratégiák a szívfrekvencia szabályozására és a stroke megelőzésére – pusztán enyhítésére – vagy a ritmusszabályozásra irányulnak. Kimutatták, hogy az antiarrhythmiás szereket alkalmazó ritmusszabályozási stratégiák nem jelentenek előnyt idős vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Úgy gondolják, hogy az ilyen ritmusszabályozási stratégia előnyeinek nagy része az antiarrhythmiás gyógyszerek káros hatásainak és szuboptimális hatékonyságának tulajdonítható, amelyek potenciálisan növelhetik a mortalitást. Valójában a normális szinuszritmus megőrzése a mortalitás csökkenésével jár. A dronedaron, az egyetlen antiarrhythmiás gyógyszer, amelyről kimutatták, hogy a placebóhoz képest javítja a nem állandó AF kimenetelét, és a PALLAS-vizsgálatban tartósan szenvedő betegeknél megduplázta a mortalitást, a stroke-ot és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelést. Így az antiarrhythmiás gyógyszerek a legjobb esetben is szuboptimálisak maradnak az AF kezelésére.

A perzisztáló AF katéteres ablációjának hiányosságai Gyenge mechanisztikus indok: A tüdővéna (PVs2) és a szomszédos LA (PV antrum) izolálása az elfogadott eljárási végpont, azon a mechanikai koncepción alapul, hogy a PV-kből származó pitvari extrasystoles paroxizmális AF-t indít el. Más, nem PV triggereket is kimutattak.36 A PV extra systoles és az AF közötti kapcsolat egyértelmű a paroxizmális AF-ben, de nem a perzisztens AF-ben, amelyben úgy tűnik, hogy az AF mechanizmusai inkább a krónikus pitvari szubsztráthoz kapcsolódnak, mint az akut triggerekhez. Valójában az intramurális reentry a posterior LA-ba különösen relevánsnak tűnik az AF krónikus modelljeiben. A perzisztáló AF-ben az eljárás – meglehetősen leegyszerűsítve – további elváltozásokat is magában foglal – a PV-k izolálása mellett, változóan a hátsó falban, az LA tetőben és a mitralis gyűrű felé, a vena cava felső részében,44 a bal pitvari függelékben, és egyéb területek, ahol a komplex frakcionált pitvari elektrogramok (CFAE) feltérképezhetők. Ez a brutális erőszakos megközelítés, amely egyszerűen több szövetet semmisít meg, további sikereket hozott, de új, szilárd mechanikai alapokon nyugvó eljárási célokra van szükség.

Szuboptimális siker és ismételt eljárások szükségessége. A további szövetpusztulás ellenére az abláció sikeressége perzisztens AF-ben sokkal alacsonyabb, mint paroxizmális AF-ben, az egyszeri beavatkozás sikere mindössze 27%, 36% vagy 49%, de a vizsgálattól függően akár 61% vagy 67%. heterogenitások a következőkben: a tartós AF és az AF ismétlődésének meghatározása, az AF-monitorozás típusa, valamint az ablációs technika és a kezelői tapasztalat. Az összességében elfogadható sikerarány elérése érdekében (amely elérheti a 79%-94%-ot is) folyamatosan szükség van ismételt eljárásokra (néha akár 4-re is), valamint antiarrhythmiás szerek egyidejű alkalmazására. A tapasztalt centrumokban az ismételt eljárások aránya elérheti a 70-80%-ot is. PMF a perzisztens AF katéteres ablációja után. Az első ablációs eljárás klinikai kudarcait a betegek jelentős részében a pitvari lebegés okozza, nem pedig az ismétlődő AF, és a flutter kiújulása nagyobb esélyt jelent a második eljárás sikerére. Az ilyen pitvarlebegést a betegek 33-60%-ánál okozhatja a perimitris reentry. A PMF katéteres ablációja során lineáris lézió jön létre a mitralis gyűrűtől a bal alsó PV-ig (az úgynevezett mitralis isthmus). A teljes abláció elérése (amelyet kétirányú vezetési blokk határoz meg az ablációs vonalon keresztül) nagyon nehéz lehet. a sikerességi arány 32%, 64% vagy 71%. Néha ablációt igényel a sinus coronaria belsejében, a cirkumflex szívkoszorúér közvetlen közelében, amely megsérülhet, a mitralis isthmus hiányos ablációja proaritmogén, ami akár 4-szeresére növeli az ismétlődő lebegés kockázatát.