Vene der Marshall-Ethanol-Infusion bei anhaltendem Vorhofflimmern (VOM-R01)

Obwohl das Schlaganfallrisiko bei persistierendem und paroxysmalem Vorhofflimmern vergleichbar ist, nimmt die Prävalenz von persistierendem Vorhofflimmern mit zunehmendem Alter dramatisch zu und ist somit eine insgesamt bedeutendere Ursache für Morbidität und Mortalität. In den Vereinigten Staaten gibt es derzeit schätzungsweise 3,0 Millionen Erwachsene mit Vorhofflimmern, und diese Zahl wird sich in den nächsten 25 Jahren voraussichtlich verdoppeln. Krankenhauseinweisungen mit der Primärdiagnose Vorhofflimmern liegen bei fast einer halben Million pro Jahr, was eine enorme wirtschaftliche Belastung für das Gesundheitssystem darstellt. Im Vergleich zu den Gesundheitskosten von Kontrollpersonen ohne Vorhofflimmern haben Patienten mit Vorhofflimmern höhere jährliche Gesundheitskosten (bis zu 8.705 USD jährliche Zusatzkosten insgesamt). Auf der Grundlage aktueller Prävalenzdaten wird geschätzt, dass Vorhofflimmern zu nationalen Zusatzkosten für die Gesundheitsversorgung von bis zu 26 Milliarden US-Dollar führt. Unzulänglichkeit pharmakologischer Behandlungsoptionen für persistierendes Vorhofflimmern Behandlungsstrategien zielen auf Herzfrequenzkontrolle und Schlaganfallprävention – lediglich Linderung – oder auf Rhythmuskontrolle ab. Es hat sich gezeigt, dass Rhythmuskontrollstrategien mit Antiarrhythmika bei älteren Patienten oder Patienten mit Herzinsuffizienz keinen Nutzen bringen. Es wird angenommen, dass der größte Teil des fehlenden Nutzens einer solchen Rhythmuskontrollstrategie auf die Nebenwirkungen und die suboptimale Wirksamkeit von Antiarrhythmika zurückzuführen ist, die möglicherweise die Sterblichkeit erhöhen können. Tatsächlich ist die Aufrechterhaltung eines normalen Sinusrhythmus mit einer verringerten Sterblichkeit verbunden. Dronedaron, das einzige Antiarrhythmikum, das nachweislich die Ergebnisse bei nicht dauerhaftem Vorhofflimmern im Vergleich zu Placebo verbessert, führte in der PALLAS-Studie bei Patienten mit dauerhaftem Vorhofflimmern zu einer Verdoppelung von Mortalität, Schlaganfällen und Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz. Daher bleiben Antiarrhythmika für die Behandlung von Vorhofflimmern bestenfalls suboptimal.

Mängel der Katheterablation bei persistierendem Vorhofflimmern Schwache mechanistische Begründung: Die Isolation der Pulmonalvene (PVs2) und des angrenzenden LA (PV-Antrum) ist der akzeptierte Verfahrensendpunkt, basierend auf dem mechanistischen Konzept, dass atriale Extrasystolen, die von den PVs ausgehen, paroxysmales Vorhofflimmern auslösen. Andere Auslöser, die keine PV sind, wurden nachgewiesen.36 Der Zusammenhang zwischen PV-Extrasystolen und Vorhofflimmern ist bei paroxysmalem Vorhofflimmern klar, aber nicht bei persistierendem Vorhofflimmern, bei dem die Mechanismen des Vorhofflimmerns eher mit einem chronischen atrialen Substrat als mit akuten Auslösern in Zusammenhang zu stehen scheinen.4 Tatsächlich scheint der intramurale Wiedereintritt in den posterioren LA in chronischen Modellen von AF besonders relevant zu sein. Bei persistierendem Vorhofflimmern hat sich das Verfahren ziemlich vereinfacht so entwickelt, dass es zusätzliche Läsionen umfasst – neben der Isolierung der PVs, die variabel in der hinteren Wand, dem LA-Dach und in Richtung des Mitralrings, der oberen Hohlvene,44 des linken Vorhofohrs und platziert sind andere Bereiche, in denen komplexe fraktionierte atriale Elektrogramme (CFAE) abgebildet werden können. Dieser Brute-Force-Ansatz, einfach mehr Gewebe zu zerstören, hat zu zusätzlichen Erfolgen geführt, aber es werden neue Verfahrensziele mit soliden mechanistischen Grundlagen benötigt.

Suboptimaler Erfolg und Notwendigkeit von Wiederholungsverfahren. Trotz der zusätzlichen Gewebezerstörung ist der Ablationserfolg bei persistierendem Vorhofflimmern viel geringer als bei paroxysmalem Vorhofflimmern, wobei der Erfolg einzelner Eingriffe je nach Studie nur 27 %, 36 % oder 49 %, aber bis zu 61 % oder 67 % beträgt Heterogenitäten in: Definitionen von anhaltendem Vorhofflimmern und Wiederauftreten von Vorhofflimmern, Art der Vorhofflimmern-Überwachung und Ablationstechnik und Erfahrung des Bedieners. Um insgesamt akzeptable Erfolgsraten zu erzielen (die bis zu 79 % - 94 % erreichen können), besteht ein konsequenter Bedarf an wiederholten Eingriffen (manchmal bis zu 4) und der gleichzeitigen Anwendung von Antiarrhythmika. Die Rate der Wiederholungseingriffe in erfahrenen Zentren kann bis zu 70 bis 80 % erreichen. PMF nach Katheterablation bei persistierendem Vorhofflimmern. Klinische Misserfolge eines ersten Ablationsverfahrens werden bei einem erheblichen Teil der Patienten eher durch Vorhofflattern als durch wiederkehrendes Vorhofflimmern verursacht, und ein Wiederauftreten als Flattern weist auf eine größere Erfolgswahrscheinlichkeit bei einem zweiten Verfahren hin. Solche Vorhofflattern können bei bis zu 33-60 % der Patienten durch perimitralen Wiedereintritt verursacht werden. Die Katheterablation von PMF beinhaltet die Schaffung einer linearen Läsion vom Mitralring bis zum linken unteren PV (der sogenannte Mitralisthmus). Das Erreichen einer vollständigen Ablation (definiert durch einen bidirektionalen Leitungsblock über die Ablationslinie) kann sehr schwierig sein Erfolgsraten von 32 %, 64 % oder 71 %. Es erfordert manchmal eine Ablation innerhalb des Koronarsinus (CS), in unmittelbarer Nähe der Koronararterie Circumflex, die beschädigt werden könnte. Beachten Sie, dass eine unvollständige Ablation des Mitralisthmus proarrhythmogen ist und das Risiko eines wiederkehrenden Flatterns um das bis zu 4-fache erhöht.