Ader van Marshall Ethanol-infusie voor aanhoudende atriale fibrillatie (VOM-R01)

Hoewel het risico op een beroerte vergelijkbaar is bij persistente en paroxismale AF, neemt de prevalentie van persisterende AF dramatisch toe met toenemende leeftijd, en is dus een over het algemeen belangrijkere oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. In de Verenigde Staten zijn er momenteel naar schatting 3,0 miljoen volwassenen met AF, en dit aantal zal naar verwachting de komende 25 jaar verdubbelen. Ziekenhuisopnames met een primaire diagnose van AF zijn bijna een half miljoen per jaar, wat een enorme economische belasting vormt voor het gezondheidszorgsysteem. In vergelijking met de zorgkosten van niet-AF-controlepersonen, hebben patiënten met AF hogere jaarlijkse zorgkosten (tot $ 8705 totale jaarlijkse incrementele kosten). Op basis van de huidige prevalentiegegevens wordt geschat dat AF leidt tot een nationale incrementele gezondheidszorgkost van maximaal $ 26 miljard. Ontoereikendheid van farmacologische behandelingsopties voor persisterende AF Managementstrategieën zijn gericht op hartslagcontrole en beroertepreventie - louter palliatie - of op ritmecontrole. Het is aangetoond dat strategieën voor ritmecontrole waarbij anti-aritmica worden gebruikt, geen voordeel bieden bij oudere patiënten of patiënten met hartfalen. Aangenomen wordt dat het grootste deel van het gebrek aan voordeel van een dergelijke strategie voor ritmecontrole te wijten is aan de nadelige effecten en suboptimale werkzaamheid van anti-aritmica die mogelijk de mortaliteit kunnen vergroten. Het behoud van een normaal sinusritme wordt inderdaad in verband gebracht met een verminderde mortaliteit. Dronedarone, het enige anti-aritmicum waarvan is aangetoond dat het de resultaten bij niet-permanent AF verbetert in vergelijking met placebo, heeft aangetoond dat het sterftecijfer, beroerte en ziekenhuisopname voor hartfalen verdubbelt in de PALLAS-studie bij patiënten met permanent. Anti-aritmica blijven dus op zijn best suboptimaal voor de behandeling van AF.

Tekortkomingen van katheterablatie van persistent AF Zwakke mechanistische grondgedachte: Isolatie van de longader (PVs2) en aangrenzende LA (PV antrum) is het geaccepteerde procedurele eindpunt, gebaseerd op het mechanistische concept dat atriale extrasystolen die voortkomen uit de PV's paroxysmale AF initiëren. Er zijn andere, niet-PV-triggers aangetoond.36 Het verband tussen PV extra systolen en AF is duidelijk bij paroxismaal AF, maar niet bij persisterend AF, waarbij de mechanismen van AF meer verband lijken te houden met een chronisch atriumsubstraat dan met acute triggers.4 Intramurale terugkeer in de posterieure LA lijkt inderdaad bijzonder relevant te zijn in chronische AF-modellen. Bij persisterend AF is de procedure, nogal simplistisch, geëvolueerd om extra laesies op te nemen - naast isolatie van de PV's, variabel geplaatst in de achterwand, het LA-dak en in de richting van de mitralisannulus, de superieure vena cava,44 linker hartoor, en andere gebieden waar complexe gefractioneerde atriale elektrogrammen (CFAE) in kaart kunnen worden gebracht. Deze brute force-benadering van het simpelweg vernietigen van meer weefsel heeft extra succes opgeleverd, maar er zijn nieuwe procedurele doelen met een solide mechanistische basis nodig.

Suboptimaal succes en behoefte aan herhaalprocedures. Ondanks de extra weefselvernietiging is het succes van ablatie bij persisterende AF veel lager dan bij paroxismale AF, waarbij het succes van een enkele procedure slechts 27%, 36% of 49% is, maar tot 61% of 67%, afhankelijk van het onderzoek heterogeniteiten in: definities van persisterend AF en recidief van AF, het type AF-monitoring, en ablatietechniek en ervaring van de operator. Om over het algemeen aanvaardbare slagingspercentages te bereiken (die kunnen oplopen tot 79%-94%), is er een constante behoefte aan herhaalde procedures (soms tot 4) en het gelijktijdige gebruik van anti-aritmica. Het percentage herhalingsprocedures in ervaren centra kan oplopen tot 70 tot 80%.PMF na katheterablatie van persistent AF. Klinische mislukkingen van een eerste ablatieprocedure worden bij een aanzienlijk deel van de patiënten veroorzaakt door atriale flutters, in plaats van terugkerende AF, en herhaling als flutter voorspelt een grotere kans op succes bij een tweede procedure. Dergelijke atriale flutters kunnen bij 33-60% van de patiënten worden veroorzaakt door perimitrale terugkeer. Katheterablatie van PMF omvat het creëren van een lineaire laesie van de mitralisannulus naar de linker inferieure PV (de zogenaamde mitralis-landengte). Het bereiken van een volledige ablatie (gedefinieerd door bidirectioneel geleidingsblok over de ablatielijn) kan erg moeilijk slagingspercentages gerapporteerd als 32%, 64% of 71%. Het vereist soms ablatie in de coronaire sinus (CS), in de nabijheid van de circumflex-kransslagader, die kan worden beschadigd. Onvolledige ablatie van de mitralis-landengte is pro-aritmogeen, waardoor het risico op terugkerende fladderen tot 4 keer groter wordt.