Infusión de etanol en vena de Marshall para la fibrilación auricular persistente (VOM-R01)

Aunque el riesgo de accidente cerebrovascular es comparable en la FA persistente y paroxística, la prevalencia de la FA persistente aumenta drásticamente con el aumento de la edad y, por lo tanto, es una causa general más importante de morbilidad y mortalidad. En los Estados Unidos, actualmente hay aproximadamente 3,0 millones de adultos con FA y se espera que este número se duplique en los próximos 25 años. Las hospitalizaciones con diagnóstico primario de FA se acercan al medio millón al año, lo que genera una enorme carga económica al sistema sanitario. En comparación con los costos de atención médica de los sujetos de control sin FA, los pacientes con FA tienen mayores costos anuales de atención médica (hasta $ 8705 de costo incremental anual total). Sobre la base de los datos de prevalencia actuales, se estima que la FA conduce a un costo incremental nacional de atención médica de hasta $26 mil millones. Inadecuación de las opciones de tratamiento farmacológico para la FA persistente Las estrategias de manejo están dirigidas al control de la frecuencia cardíaca y la prevención del ictus -mera paliación- o al control del ritmo. Se ha demostrado que las estrategias de control del ritmo con fármacos antiarrítmicos no ofrecen ningún beneficio en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia cardiaca. Se cree que la mayor parte de la falta de beneficio de dicha estrategia de control del ritmo se debe a los efectos adversos y la eficacia subóptima de los fármacos antiarrítmicos que pueden aumentar potencialmente la mortalidad. De hecho, la preservación del ritmo sinusal normal se asocia con una disminución de la mortalidad. Dronedarona, el único fármaco antiarrítmico que ha demostrado mejorar los resultados en la fibrilación auricular no permanente en comparación con el placebo, ha demostrado duplicar la mortalidad, los accidentes cerebrovasculares y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el estudio PALLAS en pacientes con fibrilación auricular permanente. Por lo tanto, los fármacos antiarrítmicos siguen siendo, en el mejor de los casos, subóptimos para el tratamiento de la FA.

Deficiencias de la ablación con catéter de la FA persistente Justificación mecánica débil: el aislamiento de la vena pulmonar (PV2) y la LA adyacente (antro de la PV) es el criterio de valoración del procedimiento aceptado, basado en el concepto mecánico de que las extrasístoles auriculares que surgen de las PV inician la FA paroxística. Se han demostrado otros desencadenantes no PV.36 La relación entre las VP extrasístoles y la FA es clara en la FA paroxística, pero no en la FA persistente, en la que los mecanismos de la FA parecen estar más relacionados con un sustrato auricular crónico que con desencadenantes agudos4. De hecho, la reentrada intramural en la AI posterior parece ser particularmente relevante en modelos crónicos de FA. En la FA persistente, el procedimiento ha evolucionado, de manera bastante simplista, para incluir lesiones adicionales, además del aislamiento de las VP, ubicadas de manera variable en la pared posterior, el techo de la AI y hacia el anillo mitral, la vena cava superior, la orejuela auricular izquierda y otras áreas donde se pueden mapear electrogramas auriculares fraccionados complejos (CFAE). Este enfoque de fuerza bruta de simplemente destruir más tejido ha producido un éxito adicional, pero se necesitan nuevos objetivos de procedimiento con bases mecánicas sólidas.

Éxito subóptimo y necesidad de procedimientos repetidos. A pesar de la destrucción tisular adicional, el éxito de la ablación en la FA persistente es mucho menor que en la FA paroxística, con un éxito del procedimiento único informado tan bajo como 27 %, 36 % o 49 %, pero hasta 61 % o 67 %, según el estudio heterogeneidades en: definiciones de FA persistente y de FA recurrente, tipo de monitorización de la FA, técnica de ablación y experiencia del operador. Para lograr tasas de éxito generales aceptables (que pueden alcanzar hasta el 79%-94%), existe una necesidad constante de repetir los procedimientos (a veces hasta 4) y el uso concomitante de fármacos antiarrítmicos. La tasa de procedimientos repetidos en centros experimentados puede alcanzar hasta un 70 a 80 %. PMF después de la ablación con catéter de la FA persistente. Los fracasos clínicos de un primer procedimiento de ablación son causados, en una parte significativa de los pacientes, por aleteos auriculares, en lugar de FA recurrente, y la recurrencia como aleteo presagia una mayor probabilidad de éxito en un segundo procedimiento. Dichos aleteos auriculares pueden ser causados ​​por reentrada perimitral hasta en un 33-60% de los pacientes. La ablación con catéter de la PMF implica la creación de una lesión lineal desde el anillo mitral hasta la VP inferior izquierda (el llamado istmo mitral). Lograr una ablación completa (definida por un bloqueo de conducción bidireccional a través de la línea de ablación) puede ser muy difícil, con tasas de éxito informadas como 32%, 64% o 71%. A veces requiere ablación dentro del seno coronario (CS), muy cerca de la arteria coronaria circunfleja, que podría dañarse. Cabe destacar que la ablación incompleta del istmo mitral es proarritmogénica, lo que aumenta hasta 4 veces el riesgo de aleteo recurrente.