Вливание этанола в вену Маршалла при персистирующей мерцательной аритмии (VOM-R01)

Хотя риск инсульта сопоставим при персистирующей и пароксизмальной ФП, распространенность персистирующей ФП резко возрастает с возрастом и, таким образом, в целом является более значимой причиной заболеваемости и смертности. В Соединенных Штатах в настоящее время насчитывается около 3,0 миллионов взрослых с ФП, и ожидается, что это число удвоится в ближайшие 25 лет. Госпитализация с первичным диагнозом ФП приближается к полумиллиону в год, что создает огромную экономическую нагрузку на систему здравоохранения. По сравнению с затратами на здравоохранение контрольных субъектов без ФП, пациенты с ФП несут более высокие ежегодные расходы на здравоохранение (до 8705 долларов США в год). Основываясь на текущих данных о распространенности, предполагается, что ФП приводит к дополнительным затратам на здравоохранение в стране до 26 миллиардов долларов. Неадекватность вариантов фармакологического лечения персистирующей ФП. Стратегии лечения направлены на контроль частоты сердечных сокращений и профилактику инсульта — просто на паллиативную помощь — или на контроль ритма. Было показано, что стратегии контроля ритма с использованием антиаритмических препаратов не приносят пользы пожилым пациентам или пациентам с сердечной недостаточностью. Считается, что большая часть отсутствия пользы от такой стратегии контроля ритма связана с побочными эффектами и субоптимальной эффективностью антиаритмических препаратов, которые потенциально могут увеличить смертность. Действительно, сохранение нормального синусового ритма связано со снижением смертности. Дронедарон, единственный антиаритмический препарат, улучшающий исходы при непостоянной ФП по сравнению с плацебо, удваивает смертность, инсульт и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности в исследовании PALLAS у пациентов с постоянной ФП. Таким образом, антиаритмические препараты в лучшем случае остаются субоптимальными для лечения ФП.

Недостатки катетерной аблации персистирующей ФП. Слабое механистическое обоснование. Изоляция легочной вены (ЛВ2) и прилегающего левого предсердия (антрального отдела ЛВ) является принятой процедурной конечной точкой, основанной на механистической концепции, согласно которой предсердные экстрасистолы, возникающие из ЛВ, инициируют пароксизмальную ФП. Были продемонстрированы и другие триггеры, не связанные с PV.36 Связь между экстрасистолами ЛВ и ФП очевидна при пароксизмальной ФП, но не при персистирующей ФП, при которой механизмы ФП, по-видимому, больше связаны с хроническим предсердным субстратом, чем с острыми триггерами.4 Действительно, интрамуральный reentry в заднем отделе левого предсердия, по-видимому, особенно актуален для хронических моделей ФП. При персистирующей ФП процедура развивалась довольно упрощенно, чтобы включать дополнительные поражения, помимо изоляции ЛВ, которые по-разному располагались в задней стенке, крыше ЛП и в направлении митрального кольца, верхней полой вены, ушка левого предсердия и другие области, где могут быть нанесены на карту сложные фракционированные предсердные электрограммы (CFAE). Этот грубый силовой подход, заключающийся в простом разрушении большего количества тканей, принес дополнительный успех, но необходимы новые процедурные цели с прочной механистической основой.

Субоптимальный успех и необходимость повторных процедур. Несмотря на дополнительную деструкцию ткани, успех аблации при персистирующей ФП намного ниже, чем при пароксизмальной ФП, при этом сообщалось об успешности одной процедуры всего от 27%, 36% или 49%, но до 61% или 67%, в зависимости от исследования. неоднородности в: определениях персистирующей ФП и рецидива ФП, типе мониторинга ФП, технике аблации и опыте оператора. Для достижения общих приемлемых показателей успеха (которые могут достигать 79%-94%) существует постоянная необходимость в повторных процедурах (иногда до 4) и одновременном применении антиаритмических препаратов. Частота повторных процедур в опытных центрах может достигать 70–80%. ПМФ после катетерной аблации персистирующей ФП. Клинические неудачи первой процедуры аблации у значительной части пациентов вызваны трепетанием предсердий, а не рецидивирующей ФП, и рецидив, поскольку трепетание предвещает более высокие шансы на успех во второй процедуре. Такое трепетание предсердий может быть вызвано перимитральным реэнтри у 33-60% пациентов. Катетерная аблация ПМФ включает создание линейного поражения от митрального кольца до левой нижней ЛВ (так называемый митральный перешеек). показатели успеха составили 32%, 64% или 71%. Иногда требуется абляция внутри коронарного синуса (КС), в непосредственной близости от огибающей коронарной артерии, которая может быть повреждена. Неполная абляция митрального перешейка является проаритмогенной, увеличивая риск рецидива трепетания до 4 раз.