Une étude de phase I/II sur l'innocuité et l'efficacité de l'ICP de la gemcitabine et de la chimiothérapie chez les patients atteints de cholangiocarcinomes

Le cholangiocarcinome (CCA) est un adénocarcinome rare résultant de la transformation néoplasique des cholangiocytes, les cellules épithéliales tapissant les voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques. L'ACC représente environ 3 % de toutes les tumeurs digestives et 10 à 15 % des tumeurs hépatobiliaires. Il a une incidence annuelle de 1 à 2 cas pour 100 000 dans le monde occidental, mais les taux d'ACC ont augmenté régulièrement dans le monde au cours des dernières décennies. A l'échelle mondiale, l'ACC est la deuxième tumeur maligne hépatique primitive la plus fréquente. Ces tumeurs ont une faible survie globale avec une survie à 5 ans d'environ 5 %. Plus de 50% des patients présentent une maladie à un stade avancé, et le pronostic est sombre avec une survie de 6 à 12 mois pour les patients non réséqués, même après décompression biliaire. L'ACC peut survenir n'importe où dans l'arbre biliaire, des petits canaux hépatiques périphériques au canal cholédoque distal. Les systèmes de classification couramment utilisés utilisent la localisation anatomique pour regrouper les tumeurs en trois catégories principales : intra-hépatique (20-25 %), périhilaire (y compris également hilaire/tumeur de Klatskin - 50 %) et distale (20-25 %).

L'ACC hilaire est un adénocarcinome de l'arbre biliaire extrahépatique issu des principaux canaux hépatiques gauche ou droit ou de leur confluence. Il y a eu une reconnaissance croissante que la maladie CCA hilaire a en fait un comportement biologique et une histoire naturelle distincts par rapport à celle du CCA extra-hépatique (distal), et une reconnaissance croissante que différentes stratégies thérapeutiques sont nécessaires. Lors de la présentation initiale des patients atteints d'ACC extra-hépatique, 30 à 50 % auront une atteinte locale des ganglions lymphatiques et 10 à 20 % de propagation métastatique, généralement au foie et au péritoine. Avec l'ACC hilaire en raison de la longue évolution asymptomatique, seuls 20 % sont résécables au moment du diagnostic.

Les options de traitement standard pour l'ACC comprennent la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, selon que l'ACC est intra- ou extra-hépatique. La résection tumorale est le seul traitement potentiel de l'ACC. Les progrès récents de la transplantation utilisant des critères de sélection rigoureux et l'utilisation de la chimioradiothérapie néoadjuvante ont démontré des résultats encourageants avec des taux de survie à 5 ans de plus de 70 %, avec même une série de la Mayo Clinic donnant un taux de survie à 5 ans de 82 %. Pour les 80 % qui présentent une maladie non résécable, l'utilité de ces modalités combinées à des interventions de décompression biliaire n'a fourni qu'une durée de survie médiane de 3 à 6 mois à partir du moment du diagnostic.

Pour ces patients atteints d'une CCA avancée inopérable, l'objectif principal du traitement est palliatif pour soulager les symptômes locaux tels que la douleur et la jaunisse. La chirurgie pour ces patients est principalement destinée à créer un pontage chez les patients qui ne peuvent pas être stentés. Le CCA est remarquablement résistant à la thérapie pharmacologique, mais une activité a été observée en utilisant la chimiothérapie; principalement la gemcitabine administrée soit en monothérapie soit en association avec un dérivé du platine ou une fluoropyrimidine en traitement doublet et plus récemment le docétaxel, ceux-ci donnent des taux de réponse partielle (RP) de 0 à 9 % et un avantage de survie moyen de 2 à 12 mois. En ce qui concerne la thérapie biologique, les études en cours utilisant le sorafenib, le lapatinib ou le bevacizumab ont donné des résultats prometteurs, le sorafenib démontrant un bénéfice thérapeutique dans une étude de phase II à un seul bras. Pour les patients qui ne sont pas éligibles pour une résection curative, la chimiothérapie systémique combinée actuelle est avec le cisplatine plus la gemcitabine. Cela a été établi dans la plus grande étude de phase III randomisée à ce jour sur le cancer des voies biliaires non opérable qui a démontré un taux de réponse de 81,4 % et une survie globale (SG) médiane de 11,7 mois ; notamment, il n'y a pas eu d'augmentation statistiquement significative de la toxicité par rapport à la monothérapie à la gemcitabine. Les progrès récents de la technologie interventionnelle et endoscopique ont vu une augmentation des centres hautement spécialisés qui sont capables de fournir des traitements de contrôle local très précis visant à obtenir un contrôle local ; il s'agit notamment de l'ablation et de l'embolisation locales, de la curiethérapie, de l'ablation par radiofréquence et, plus important encore, de la thérapie photodynamique qui (PDT), avec son profil d'effets indésirables favorable, est recommandée par les articles de synthèse les plus récents pour les patients non résécables.