Badanie fazy I/II dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności PCI gemcytabiny i chemioterapii u pacjentów z rakiem dróg żółciowych

Cholangiocarcinoma (CCA) jest rzadkim gruczolakorakiem powstającym w wyniku transformacji nowotworowej cholangiocytów, komórek nabłonkowych wyściełających wewnątrzwątrobowe i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. CCA stanowi około 3% wszystkich guzów przewodu pokarmowego i 10-15% guzów wątroby i dróg żółciowych. Rocznie występuje z częstością 1-2 przypadków na 100 000 w świecie zachodnim, ale wskaźniki CCA stale rosną na całym świecie w ciągu ostatnich kilku dekad. W skali globalnej CCA jest drugim co do częstości występowania pierwotnym nowotworem wątroby. Nowotwory te charakteryzują się słabym całkowitym przeżyciem z 5-letnim przeżyciem wynoszącym około 5%. Ponad 50% pacjentów ma zaawansowaną postać choroby, a rokowanie jest złe i przeżycie od 6 do 12 miesięcy dla pacjentów nieoperowanych, nawet po odbarczeniu dróg żółciowych. CCA może powstać w dowolnym miejscu drzewa żółciowego, od małych obwodowych przewodów wątrobowych do dystalnego przewodu żółciowego wspólnego. Powszechnie stosowane systemy klasyfikacji, na podstawie lokalizacji anatomicznej, dzielą guzy na trzy główne kategorie: guzy wewnątrzwątrobowe (20-25%), okołownękowe (obejmujące również guzy wnęki/Klatskina - 50%) i dystalne (20-25%).

CCA wnęki to gruczolakorak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wywodzący się z głównych przewodów wątrobowych lewych lub prawych lub z ich zbiegu. Rośnie świadomość, że choroba CCA wnęki ma w rzeczywistości odmienne zachowanie biologiczne i historię naturalną w porównaniu z (dystalnym) pozawątrobowym CCA, a także rośnie świadomość, że wymagane są różne strategie terapeutyczne. Podczas wstępnej prezentacji pacjentów z pozawątrobowym CCA 30-50% będzie miało zajęcie lokalnych węzłów chłonnych, a 10-20% przerzutów rozsianych typowo do wątroby i otrzewnej. W przypadku CCA wnęki ze względu na długi przebieg bezobjawowy tylko 20% nadaje się do resekcji w momencie rozpoznania.

Standardowe opcje leczenia CCA obejmują operację, radioterapię i chemioterapię, w zależności od tego, czy CCA jest wewnątrz- czy pozawątrobowe. Resekcja guza jest jedynym potencjalnym lekarstwem na CCA. Niedawne postępy w transplantologii przy zastosowaniu rygorystycznych kryteriów selekcji i zastosowaniu chemioradioterapii neoadiuwantowej wykazały zachęcające wyniki z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia wynoszącym ponad 70%, przy czym nawet jedna seria z The Mayo Clinic dała 5-letni wskaźnik przeżycia na poziomie 82%. W przypadku 80% pacjentów z chorobą nieoperacyjną użyteczność tych metod w połączeniu z interwencjami dekompresyjnymi dróg żółciowych zapewniła średni czas przeżycia wynoszący jedynie 3-6 miesięcy od momentu rozpoznania.

U tych pacjentów z nieoperacyjnym zaawansowanym CCA głównym celem leczenia jest leczenie paliatywne w celu złagodzenia miejscowych objawów, takich jak ból i żółtaczka. Chirurgia u tych pacjentów polega przede wszystkim na stworzeniu bajpasu u pacjentów, u których nie można stentować. CCA jest wyjątkowo oporny na terapię farmakologiczną, ale aktywność zaobserwowano przy chemioterapii; głównie gemcytabina podawana w monoterapii lub w skojarzeniu z pochodną platyny lub fluoropirymidyną jako leczenie dubletowe, a ostatnio z docetakselem, dają one odsetek częściowej odpowiedzi (PR) na poziomie 0-9% i średnią korzyść przeżycia wynoszącą 2-12 miesięcy. Jeśli chodzi o terapię biologiczną, trwające badania nad sorafenibem, lapatynibem lub bewacizumabem przyniosły obiecujące wyniki, przy czym sorafenib wykazał korzyści terapeutyczne w jednym ramieniu badania fazy II. W przypadku pacjentów, którzy nie kwalifikują się do resekcji prowadzącej do wyleczenia, obecnie systemowa chemioterapia skojarzona obejmuje cisplatynę i gemcytabinę. Zostało to ustalone w największym jak dotąd randomizowanym badaniu III fazy dotyczącym nieoperacyjnego raka dróg żółciowych, w którym odsetek odpowiedzi wyniósł 81,4%, a mediana przeżycia całkowitego (OS) wyniosła 11,7 miesiąca; w szczególności nie było statystycznie istotnego wzrostu toksyczności w porównaniu z monoterapią gemcytabiną. Ostatnie postępy w technologii interwencyjnej i endoskopowej spowodowały powstanie wysoce wyspecjalizowanych ośrodków, które są w stanie zapewnić bardzo precyzyjne zabiegi kontroli miejscowej mające na celu uzyskanie kontroli miejscowej; obejmują one miejscową ablację i embolizację, brachyterapię, ablację prądem o częstotliwości radiowej oraz, co najważniejsze, terapię fotodynamiczną, która (PDT) ze względu na korzystny profil zdarzeń niepożądanych jest zalecana w najnowszych artykułach przeglądowych u pacjentów nieoperacyjnych.