Un estudio de seguridad y eficacia de fase I/II de PCI de gemcitabina y quimioterapia en pacientes con colangiocarcinomas

El colangiocarcinoma (CC) es un adenocarcinoma poco común que surge de la transformación neoplásica de los colangiocitos, las células epiteliales que recubren los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. El CCA representa aproximadamente el 3% de todos los tumores digestivos y el 10-15% de los tumores hepatobiliares. Tiene una incidencia anual de 1-2 casos por 100.000 en el mundo occidental, pero las tasas de CCA han ido aumentando constantemente en todo el mundo durante las últimas décadas. A escala mundial, la CCA es la segunda neoplasia maligna hepática primaria más común. Estos tumores tienen una supervivencia general pobre con una supervivencia a los 5 años de alrededor del 5%. Más del 50% de los pacientes presentan enfermedad en estadio avanzado y el pronóstico es malo con una supervivencia de entre 6 y 12 meses para los pacientes no resecados, incluso después de la descompresión biliar. La CCA puede surgir en cualquier parte del árbol biliar, desde los pequeños conductos hepáticos periféricos hasta el colédoco distal. Los sistemas de clasificación comúnmente utilizados utilizan la ubicación anatómica para agrupar los tumores en tres categorías principales: intrahepáticos (20 a 25 %), perihiliares (que también incluyen hiliares/tumores de Klatskin - 50 %) y distales (20 a 25 %).

Hilar CCA es un adenocarcinoma del árbol biliar extrahepático que surge de los conductos hepáticos principales izquierdo o derecho o de su confluencia. Ha habido un reconocimiento creciente de que la enfermedad de CCA hiliar en realidad tiene un comportamiento biológico y una historia natural distintos en comparación con la CCA extrahepática (distal), y un reconocimiento cada vez mayor de que se requieren diferentes estrategias terapéuticas. En la presentación inicial de los pacientes con CCA extrahepática, el 30-50 % tendrá afectación de los ganglios linfáticos locales y el 10-20 % se diseminará metastásicamente al hígado y al peritoneo. Con CCA hiliar debido al largo curso asintomático, solo el 20% son resecables en el momento del diagnóstico.

Las opciones de tratamiento estándar para la CCA incluyen cirugía, radioterapia y quimioterapia, dependiendo de si la CCA es intra o extrahepática. La resección del tumor es la única cura potencial para la CCA. Los avances recientes en el trasplante que utilizan criterios de selección estrictos y la utilización de quimiorradiación neoadyuvante han demostrado resultados alentadores con tasas de supervivencia a los 5 años de más del 70 %, e incluso una serie de The Mayo Clinic arroja una tasa de supervivencia a los 5 años del 82 %. Para el 80 % que presenta enfermedad irresecable, la utilidad de estas modalidades combinadas con intervenciones de descompresión biliar solo proporcionó una mediana de supervivencia de 3 a 6 meses desde el momento del diagnóstico.

Para estos pacientes con CCA avanzada inoperable, el principal objetivo del tratamiento es paliativo para aliviar los síntomas locales como el dolor y la ictericia. La cirugía para estos pacientes es principalmente para crear un bypass en pacientes a los que no se les puede colocar un stent. CCA es notablemente resistente a la terapia farmacológica, pero se ha observado actividad usando quimioterapia; principalmente gemcitabina administrada como monoterapia o junto con un derivado del platino o una fluoropirimidina como tratamiento doble y, más recientemente, docetaxel, estos dan tasas de respuesta parcial (RP) de 0-9% y una ventaja de supervivencia promedio de 2-12 meses. Con respecto a la terapia biológica, los estudios en curso que usan sorafenib, lapatinib o bevacizumab han arrojado algunos resultados prometedores, y sorafenib demostró un beneficio terapéutico en un estudio de Fase II de un solo brazo. Para los pacientes que no son aptos para la resección curativa, la quimioterapia de combinación sistémica actual es con cisplatino más gemcitabina. Esto se estableció en el estudio aleatorizado de fase III más grande hasta la fecha en cáncer de vías biliares no operable que demostró una tasa de respuesta del 81,4 % y una mediana de supervivencia general (SG) de 11,7 meses; en particular, no hubo un aumento estadísticamente significativo de la toxicidad en comparación con la monoterapia con gemcitabina. Los avances recientes en la tecnología intervencionista y endoscópica han visto un aumento en los centros altamente especializados que pueden brindar tratamientos de control local muy precisos destinados a obtener el control local; estos incluyen ablación local y embolización, braquiterapia, ablación por radiofrecuencia y, más significativamente, terapia fotodinámica que (PDT), con su perfil favorable de eventos adversos, es recomendada por los artículos de revisión más recientes para pacientes no resecables.