Uno studio di fase I/II sulla sicurezza e l'efficacia del PCI di gemcitabina e chemioterapia in pazienti con colangiocarcinomi

Il colangiocarcinoma (CCA) è un raro adenocarcinoma derivante dalla trasformazione neoplastica dei colangiociti, le cellule epiteliali che rivestono i dotti biliari intra-epatici ed extra-epatici. Il CCA rappresenta circa il 3% di tutti i tumori digestivi e il 10-15% dei tumori epatobiliari. Ha un'incidenza annuale di 1-2 casi ogni 100.000 nel mondo occidentale, ma i tassi di CCA sono aumentati costantemente in tutto il mondo negli ultimi decenni. Su scala globale, il CCA è la seconda neoplasia epatica primaria più comune. Questi tumori hanno una sopravvivenza globale scarsa con una sopravvivenza a 5 anni di circa il 5%. Oltre il 50% dei pazienti presenta una malattia in stadio avanzato e la prognosi è sfavorevole con una sopravvivenza compresa tra 6 e 12 mesi per i pazienti non resecati, anche dopo la decompressione biliare. Il CCA può insorgere ovunque nell'albero biliare, dai piccoli dotti epatici periferici al dotto biliare comune distale. I sistemi di classificazione comunemente usati utilizzano la posizione anatomica per raggruppare i tumori in tre categorie principali: intra-epatico (20-25%), perilare (compreso anche tumore ilare/Klatskin - 50%) e distale (20-25%).

Il CCA ilare è un adenocarcinoma dell'albero biliare extraepatico che origina dai dotti epatici principali sinistro o destro o dalla loro confluenza. C'è stato un crescente riconoscimento del fatto che la malattia del CCA ilare ha in realtà un comportamento biologico e una storia naturale distinti rispetto a quello del CCA extraepatico (distale) e un crescente riconoscimento che sono necessarie strategie terapeutiche diverse. Alla presentazione iniziale dei pazienti con CCA extraepatico, il 30-50% avrà un coinvolgimento linfonodale locale e il 10-20% diffusione metastatica tipicamente al fegato e al peritoneo. Con CCA ilare a causa del lungo decorso asintomatico, solo il 20% è resecabile al momento della diagnosi.

Le opzioni terapeutiche standard per la CCA comprendono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia, a seconda che la CCA sia intra o extraepatica. La resezione del tumore è l'unica potenziale cura per il CCA. I recenti progressi nel trapianto utilizzando criteri di selezione rigorosi e l'utilizzo della chemioradioterapia neoadiuvante hanno dimostrato risultati incoraggianti con tassi di sopravvivenza a 5 anni superiori al 70%, con persino una serie della Mayo Clinic che ha prodotto un tasso di sopravvivenza a 5 anni dell'82%. Per l'80% che si presenta con malattia non resecabile, l'utilità di queste modalità combinate con interventi di decompressione biliare ha fornito solo un tempo di sopravvivenza mediano di 3-6 mesi dal momento della diagnosi.

Per questi pazienti con CCA avanzato inoperabile lo scopo principale del trattamento è palliativo per alleviare i sintomi locali come dolore e ittero. La chirurgia per questi pazienti serve principalmente a creare un bypass nei pazienti che non possono essere sottoposti a stent. Il CCA è notevolmente resistente alla terapia farmacologica, ma l'attività è stata osservata utilizzando la chemioterapia; principalmente gemcitabina somministrata in monoterapia o accoppiata con un derivato del platino o una fluoropirimidina come trattamento doppietto e più recentemente docetaxel, questi danno tassi di risposta parziale (PR) dello 0-9% e un vantaggio di sopravvivenza medio di 2-12 mesi. Per quanto riguarda la terapia biologica, gli studi in corso che utilizzano sorafenib, lapatinib o bevacizumab hanno prodotto alcuni risultati promettenti, con sorafenib che ha dimostrato un beneficio terapeutico in uno studio di fase II a braccio singolo. Per i pazienti che non sono idonei per la resezione curativa, l'attuale chemioterapia di combinazione sistemica è con cisplatino più gemcitabina. Questo è stato stabilito nel più grande studio randomizzato di fase III fino ad oggi nel cancro del tratto biliare non operabile che ha dimostrato un tasso di risposta dell'81,4% e una sopravvivenza globale (OS) mediana di 11,7 mesi; in particolare non vi è stato un aumento statisticamente significativo della tossicità rispetto alla gemcitabina in monoterapia. I recenti progressi nella tecnologia interventistica ed endoscopica hanno visto un aumento di centri altamente specializzati in grado di fornire trattamenti di controllo locale molto precisi volti a ottenere il controllo locale; questi includono l'ablazione locale e l'embolizzazione, la brachiterapia, l'ablazione con radiofrequenza e, soprattutto, la terapia fotodinamica che (PDT), con il suo favorevole profilo di eventi avversi, è raccomandata dai più recenti articoli di revisione per i pazienti non resecabili.