En fas I/II säkerhets- och effektstudie av PCI av gemcitabin och kemoterapi hos patienter med kolangiokarcinom

Cholangiocarcinom (CCA) är ett ovanligt adenokarcinom som uppstår från neoplastisk transformation av kolangiocyter, epitelcellerna som kantar de intrahepatiska och extrahepatiska gallgångarna. CCA står för cirka 3 % av alla matsmältningstumörer och 10-15 % av lever- och galltumörerna. Det har en årlig incidens på 1-2 fall per 100 000 i västvärlden, men antalet CCA har stadigt ökat över hela världen under de senaste decennierna. På en global skala är CCA den näst vanligaste primära levermaligniteten Dessa tumörer har en dålig total överlevnad med en 5-årsöverlevnad på cirka 5 %. Över 50 % av patienterna har sjukdom i långt framskridet stadium, och prognosen är dålig med en överlevnad på mellan 6-12 månader för icke-resekterade patienter, även efter gallvägsdekompression. CCA kan uppstå var som helst i gallträdet, från de små, perifera levergångarna till den distala gemensamma gallgången. Vanligt använda klassificeringssystem använder anatomisk lokalisering för att gruppera tumörer i tre huvudkategorier: intrahepatisk (20-25%), perihilär (inklusive hilar/Klatskin-tumör - 50%) och distal (20-25%).

Hilar CCA är ett adenokarcinom i det extrahepatiska gallträdet som uppstår från de huvudsakliga vänstra eller högra leverkanalerna eller deras sammanflöde. Det har funnits ett växande erkännande att hilar CCA-sjukdom faktiskt har ett distinkt biologiskt beteende och naturlig historia jämfört med (distal) extrahepatisk CCA, och ökande erkännande av att olika terapeutiska strategier krävs. Vid initial presentation av patienter med extrahepatisk CCA kommer 30-50% att ha lokal lymfkörtelinblandning och 10-20% metastaserad spridning typiskt till levern och bukhinnan. Med hilar CCA på grund av det långa asymtomatiska förloppet är endast 20 % resekterbara vid tidpunkten för diagnos.

Standardbehandlingsalternativ för CCA inkluderar kirurgi, strålbehandling och kemoterapi, beroende på om CCA är intra- eller extrahepatisk. Tumörresektion är det enda möjliga botemedlet för CCA. Nyligen genomförda framsteg inom transplantation med stränga urvalskriterier och användning av neoadjuvant kemoradiation har visat uppmuntrande resultat med 5-års överlevnad på över 70 %, med till och med en serie från The Mayo Clinic som ger en 5-års överlevnad på 82 %. För de 80 % som uppvisar en icke-operabel sjukdom, gav användbarheten av dessa modaliteter i kombination med gallvägsdekompressionsinterventioner endast en medianöverlevnadstid på 3-6 månader från tidpunkten för diagnosen.

För dessa patienter med inoperabel avancerad CCA är det huvudsakliga behandlingens syfte palliativ för att lindra lokala symtom som smärta och gulsot. Kirurgi för dessa patienter är främst för att skapa en bypass hos patienter som inte kan stentas. CCA är anmärkningsvärt resistent mot farmakologisk terapi, men aktivitet har setts med kemoterapi; huvudsakligen gemcitabin givet antingen som monoterapi eller i kombination med antingen ett platinderivat eller en fluoropyrimidin som en dublettbehandling och på senare tid docetaxel, ger dessa partiell respons (PR) på 0-9 % och en genomsnittlig överlevnadsfördel på 2-12 månader. När det gäller biologisk terapi har de pågående studierna med sorafenib, lapatinib eller bevacizumab gett några lovande resultat, där sorafenib har visat terapeutisk nytta i en enarmad fas II-studie. För patienter som är olämpliga för kurativ resektion är den nuvarande systemiska kombinationskemoterapin med cisplatin plus gemcitabin. Detta fastställdes i den största randomiserade fas III-studien hittills i icke-operabel gallvägscancer som visade en svarsfrekvens på 81,4 % och en median överlevnad (OS) på 11,7 månader; i synnerhet fanns det ingen statistiskt signifikant ökning av toxicitet jämfört med gemcitabin monoterapi. De senaste framstegen inom interventionell och endoskopisk teknologi har sett en ökning av högt specialiserade centra som kan leverera mycket exakta lokala kontrollbehandlingar som syftar till att få lokal kontroll; dessa inkluderar lokal ablation och embolisering, brachyterapi, radiofrekvensablation och, viktigast av allt, fotodynamisk terapi som (PDT), med sin gynnsamma biverkningsprofil, rekommenderas av de senaste översiktsartiklarna för icke-resekterbara patienter.