Een fase I/II veiligheids- en werkzaamheidsstudie van PCI van gemcitabine en chemotherapie bij patiënten met cholangiocarcinomen

Cholangiocarcinoom (CCA) is een ongewoon adenocarcinoom dat ontstaat door de neoplastische transformatie van cholangiocyten, de epitheelcellen die de intra- en extrahepatische galwegen bekleden. CCA is goed voor ongeveer 3% van alle spijsverteringstumoren en 10-15% van de hepatobiliaire tumoren. Het heeft een jaarlijkse incidentie van 1-2 gevallen per 100.000 in de westerse wereld, maar het aantal gevallen van CCA is de afgelopen decennia wereldwijd gestaag gestegen. Op wereldschaal is CCA de op een na meest voorkomende primaire maligniteit van de lever. Deze tumoren hebben een slechte algehele overleving met een 5-jaarsoverleving van ongeveer 5%. Meer dan 50% van de patiënten vertoont een ziekte in een gevorderd stadium en de prognose is slecht met een overleving van tussen de 6 en 12 maanden voor niet-gereseceerde patiënten, zelfs na galdecompressie. CCA kan overal in de galwegen ontstaan, van de kleine, perifere leverkanalen tot de distale galbuis. Veelgebruikte classificatiesystemen maken gebruik van anatomische locatie om tumoren in drie hoofdcategorieën te groeperen: intrahepatisch (20-25%), perihilar (inclusief hilar/Klatskin-tumor - 50%) en distaal (20-25%).

Hilar CCA is een adenocarcinoom van de extrahepatische galboom die ontstaat uit de belangrijkste linker of rechter leverkanalen of hun samenvloeiing. Er is een groeiende erkenning dat hilarische CCA-ziekte eigenlijk een ander biologisch gedrag en natuurlijk beloop heeft in vergelijking met die van (distale) extrahepatische CCA, en er wordt steeds meer erkend dat er verschillende therapeutische strategieën nodig zijn. Bij de eerste presentatie van patiënten met extrahepatische CCA zal 30-50% lokale lymfeklierbetrokkenheid hebben en 10-20% uitgezaaide uitzaaiingen, typisch naar de lever en het peritoneum. Bij hilarische CCA is vanwege het lange asymptomatische beloop slechts 20% reseceerbaar op het moment van diagnose.

Standaardbehandelingsopties voor CCA omvatten chirurgie, radiotherapie en chemotherapie, afhankelijk van of de CCA intra- of extrahepatisch is. Tumorresectie is de enige mogelijke remedie voor CCA. Recente vorderingen op het gebied van transplantatie met behulp van strenge selectiecriteria en het gebruik van neoadjuvante chemoradiatie hebben bemoedigende resultaten opgeleverd met een overlevingspercentage na 5 jaar van meer dan 70%, waarbij zelfs één serie van The Mayo Clinic een overlevingspercentage na 5 jaar van 82% opleverde. Voor de 80% die zich presenteerden met een niet-operabele ziekte, zorgde het nut van deze modaliteiten in combinatie met galdecompressie-interventies slechts voor een mediane overlevingstijd van 3-6 maanden vanaf het moment van diagnose.

Voor deze patiënten met inoperabele gevorderde CCA is het belangrijkste doel van de behandeling palliatief om lokale symptomen zoals pijn en geelzucht te verlichten. Chirurgie voor deze patiënten is in de eerste plaats bedoeld om een ​​bypass te creëren bij patiënten bij wie geen stent kan worden aangebracht. CCA is opmerkelijk resistent tegen farmacologische therapie, maar er is activiteit waargenomen bij gebruik van chemotherapie; voornamelijk gemcitabine gegeven als monotherapie of gecombineerd met ofwel een platine-derivaat of een fluoropyrimidine als een doublet-behandeling en meer recentelijk docetaxel, deze geven partiële responspercentages (PR) van 0-9% en een gemiddeld overlevingsvoordeel van 2-12 maanden. Wat biologische therapie betreft, hebben de lopende onderzoeken met sorafenib, lapatinib of bevacizumab enkele veelbelovende resultaten opgeleverd, waarbij sorafenib therapeutisch voordeel aantoonde in een eenarmige fase II-studie. Voor patiënten die niet geschikt zijn voor curatieve resectie is de huidige systemische combinatiechemotherapie met cisplatine plus gemcitabine. Dit werd vastgesteld in de grootste gerandomiseerde fase III-studie tot nu toe bij niet-operabele galwegkanker, die een responspercentage van 81,4% en een mediane totale overleving (OS) van 11,7 maanden aantoonde; met name was er geen statistisch significante toename van de toxiciteit in vergelijking met monotherapie met gemcitabine. Door de recente vorderingen op het gebied van interventionele en endoscopische technologie zijn er steeds meer zeer gespecialiseerde centra gekomen die in staat zijn om zeer nauwkeurige lokale controlebehandelingen te geven die gericht zijn op het verkrijgen van lokale controle; deze omvatten lokale ablatie en embolisatie, brachytherapie, radiofrequente ablatie en, het meest significant, fotodynamische therapie die (PDT), met zijn gunstige bijwerkingenprofiel, wordt aanbevolen door de meest recente overzichtsartikelen voor niet-reseceerbare patiënten.