Point de repère vs SCVC guidé par ultrasons au service des urgences

La mise en place d'un cathéter veineux central (CVC) est une procédure courante de soins intensifs effectuée par les médecins urgentistes du service des urgences (SU). De nombreuses études ont montré que les médecins sont capables de réduire le temps requis, les taux de complications et le nombre de tentatives, et d'augmenter le succès global de la pose du CVC grâce à l'utilisation du guidage échographique. Ainsi, le placement de CVC guidé par ultrasons est de plus en plus utilisé aux urgences. Les enquêteurs proposent une étude pour étudier l'utilité du guidage échographique pour le placement du CVC sous-clavier (SCVC) dans l'urgence.

Actuellement, il existe de nombreuses études, y compris des essais prospectifs randomisés, comparant les placements repères et guidés par échographie de la jugulaire interne (IJ) et du CVC fémoral, à la fois aux urgences et aux soins intensifs. Cependant, il n'y a pas encore eu d'essai prospectif randomisé qui ait examiné de la même manière le placement du SCVC dans le cadre de l'urgence. Il existe quelques études portant sur le placement du SCVC guidé par échographie effectué dans des établissements de soins intensifs, mais ces essais présentaient des limites méthodologiques. Récemment, une vaste étude prospective randomisée (401 patients) menée dans une unité de soins intensifs en Grèce a été publiée dans laquelle l'approche repère a été comparée à la mise en place d'un SCVC guidé par échographie. Les auteurs ont constaté que le SCVC guidé par échographie était supérieur à l'approche historique en termes de taux de réussite, de délai de canulation et de taux de complications.

Les enquêteurs aimeraient mener une étude prospective randomisée similaire à l'urgence, dans laquelle les enquêteurs comparent le taux de réussite, les temps de procédure et les taux de complications entre les approches guidées par échographie repère et en temps réel pour le placement du SCVC. Contrairement à la récente étude grecque, cette étude impliquera une population de patients différente. L'étude grecque n'a porté que sur les patients ventilés des soins intensifs, et cette étude portera sur les patients adultes dans le cadre des urgences.

Une fois qu'une décision clinique indépendante a été prise pour placer un SCVC par le médecin traitant de l'urgence, les investigateurs de l'étude seront contactés pour inscrire le patient. Les patients seront assignés au hasard pour recevoir un placement SCVC repère ou guidé par échographie. Dans le groupe de guidage par ultrasons, une technique à deux personnes sera utilisée dans laquelle la machine à ultrasons sera opérée par l'un des médecins investigateurs, et le cathéter sera placé par le médecin urgentiste qui s'occupe du patient. Les enquêteurs utiliseront un guidage échographique en temps réel en utilisant à la fois les vues transversale et longitudinale pour aider à diriger l'aiguille vers la veine. Une fois que les structures vasculaires sont identifiées à l'échographie par le médecin investigateur, le médecin plaçant le SCVC sera dirigé pour percer la peau à l'emplacement optimal tel que déterminé par le médecin investigateur. L'échographie sera utilisée tout au long de la procédure pour canuler la veine sous-jacente. Dans le groupe de repères, le SCVC sera placé à l'aide de repères anatomiques pour localiser le site de ponction par les médecins travaillant cliniquement au service des urgences. La technique de Seldinger utilisée pour le placement du SCVC est la même pour les approches guidées par repère et par ultrasons.

À l'aide d'un chronomètre, le médecin investigateur documentera une « heure de début » juste après que le patient et l'équipement ont été préparés sous toutes les précautions stériles. Dans les deux groupes, la minuterie commencerait au même moment - - lorsque l'aiguille est prête à percer la peau. Les complications seront également notées par le médecin investigateur pendant et après la mise en place du SCVC, y compris le nombre de tentatives de ponction, le succès/l'échec du retour sanguin des ports SCVC, la survenue d'un mauvais positionnement de l'extrémité du cathéter, la ponction artérielle et l'incidence d'hématome, d'hémothorax ou pneumothorax. Conformément au protocole de routine, une radiographie pulmonaire post-intervention sera obtenue et sera examinée pour détecter des complications. L'interprétation finale de la radiographie pulmonaire par le radiologue sera également enregistrée.