Stimulation maximale et fécondation retardée pour une réserve ovarienne diminuée : une étude pilote randomisée

Les femmes qui ne sont pas éligibles pour participer au programme de thérapie de procréation assistée (ART) CMC en raison d'un pronostic extrêmement sombre seront recrutées pour une étude prospective, randomisée et ouverte afin de déterminer si une nouvelle approche améliore le taux de naissances vivantes avec la FIV traditionnelle protocoles de stimulation de "mauvais pronostic". La nouvelle approche incorporera l'un des deux protocoles utilisant des médicaments qui fournissent une stimulation ovarienne maximale mais qui ont un effet temporaire néfaste sur la fertilité de l'endomètre. Si la stimulation ovarienne est adéquate, la récupération des ovocytes sera effectuée et les ovocytes viables vitrifiés (stockés dans un état "verre" dans de l'azote liquide). Plus tard, le réchauffement et la fécondation des ovocytes seront effectués dans un cycle ultérieur, dans lequel l'endomètre a été préparé.

Les points clés incluent :

• Randomisation à l'un des deux protocoles de stimulation ovarienne dont il a été démontré qu'ils ont un effet néfaste sur l'endomètre et qui sont donc rarement utilisés dans un cycle de FIV « frais »
• La vitrification des ovocytes est considérée comme une procédure expérimentale par l'American Society of Reproductive Medicine (ASRM) et ne doit être effectuée que sous la supervision d'un IRB. Avec la vitrification des ovocytes, la stimulation ovarienne et la récupération des ovocytes peuvent être «dissociées» du transfert d'embryons, permettant au transfert d'embryons de se produire dans un environnement plus optimal
• La préparation de l'endomètre est une routine pour le transfert d'embryons congelés. Les patientes éligibles seront randomisées dans l'un des deux protocoles : clomiphène + HMG ou protocole de poussée de leuprolide.

Tous les sujets doivent subir des tests de FIV pré-cycle conformément à la routine du programme CMC ART. En général, l'étude sera composée de sujets non éligibles à la FIV en raison d'un pronostic extrêmement sombre en raison d'une stimulation ovarienne compromise attendue (voir les critères d'inclusion ci-dessous). Les sujets sont financièrement responsables de tous les traitements de cette étude. La randomisation sera effectuée par un générateur de nombres aléatoires après signature d'un consentement éclairé. La randomisation à ce stade laissera le temps de commander et d'obtenir les médicaments nécessaires.

Exigences de démarrage du cycle (cycle effectué jour 2 ou 3) :

• Hormone folliculostimulante basale (FSH) 12 mUI/mL ou moins ET
• Estradiol basal 50 pg/mL ou moins ET
• Échographie de base acceptable (aucune preuve d'une condition pour laquelle la FIV serait contre-indiquée) Si le patient ne répond pas aux exigences de démarrage, retarder et répéter les tests de démarrage du cycle lors de la prochaine session de FIV.

Groupe 1 : clomifène + gonadotrophine ménopausique humaine Menopur ® (HMG)

• Clomifène 100 mg jours de cycle 3-7 plus
• HMG 300 unités par jour en commençant le jour 3 du cycle et jusqu'au jour de l'administration de HCG (Ovidrel)

Groupe 2 : poussée de leuprolide + HMG

• acétate de leuprolide 0,5 mg deux fois par jour en commençant le jour 3 du cycle et poursuivi jusqu'au jour de l'administration de HCG (Ovidrel)
• HMG 300 unités par jour en commençant le jour 3 du cycle et jusqu'au jour de l'administration de HCG (Ovidrel)

Les deux groupes :

• Échographie de suivi, huitième jour du cycle d'œstradiol. Annuler le cycle si l'œstradiol est < 200 pg/mL. Si l'estradiol est de 200 pg/mL ou plus, ajustez la dose d'HMG et planifiez des visites de suivi d'œstradiol et d'échographie conformément au protocole de FIV de routine.
• Administrez Ovidrel 500 mg lorsque le 2e plus grand follicule atteint un diamètre moyen de 18 mm. Annuler le cycle si < 3 follicules de 10 mm ou plus sont recrutés ou si une ovulation spontanée se produit.
• Récupération : selon la routine de FIV standard
• Vitrification : tous les ovocytes viables seront vitrifiés le jour du prélèvement des ovocytes.
• Reste du cycle de stimulation : pas de médicaments supplémentaires
• Le cycle de stimulation et de récupération peut être répété à la demande du patient si < 5 ovocytes sont vitrifiés pour stocker des ovocytes supplémentaires pour le cycle de transfert.

Cycle de transfert :

• Protocole de transfert d'embryons congelés programmé selon la routine du programme ART : traitement pré-cycle avec des contraceptifs oraux (OCP), administration de leuprolide pendant l'OCP, saignement de retrait de l'OCP, amorçage d'œstrogène de l'endomètre, évaluation échographique de l'endomètre après 12-14 jours, ajout de progestérone quotidienne lorsque l'endomètre l'épaisseur est de 7 mm ou plus, le réchauffement/fécondation/transfert des ovocytes est programmé.
• Réchauffement des ovocytes et injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) : ovocytes réchauffés le 2e jour de l'administration de la progestérone (exemple, si la progestérone est commencée le lundi, les ovocytes sont réchauffés le mardi). Échantillon de sperme prélevé le jour du réchauffement et préparé selon la routine de FIV pour l'ICSI. Les ovocytes viables matures subissent une ICSI. Selon la routine du laboratoire ART, les ovocytes sont évalués pour la fécondation le jour suivant. Si des embryons sont disponibles pour le transfert, la procédure de transfert d'embryons est effectuée conformément aux directives standard du programme CMC ART au stade 6-8 cellules ou blastocyste. Si disponibles, les embryons excédentaires peuvent être cryoconservés, à la demande des patients, conformément à la routine du programme CMC ART. L'hormonothérapie de suivi, les tests de grossesse et les études échographiques seront effectués conformément au protocole du programme CMC ART.

Les ovocytes vitrifiés seront jetés ou conservés selon les termes de notre accord de stockage des ovocytes.

Croisement :

Si une patiente ne parvient pas à concevoir après ce qui précède, elle peut choisir de passer au groupe de traitement opposé