Estimulación máxima y fertilización retrasada para la reserva ovárica disminuida: un estudio piloto aleatorizado

Las mujeres que no son elegibles para participar en el programa de Terapia de reproducción asistida (ART) de CMC debido a un pronóstico extremadamente malo serán reclutadas para un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto para determinar si un enfoque novedoso mejora la tasa de nacidos vivos con la FIV tradicional. protocolos de estimulación de "mal pronóstico". El enfoque novedoso incorporará uno de los dos protocolos que utilizan medicamentos que proporcionan una estimulación ovárica máxima pero que tienen un efecto temporal perjudicial de reducción de la fertilidad en el endometrio. Si la estimulación ovárica es adecuada, se realizará la recuperación de ovocitos y se vitrificarán los ovocitos viables (se almacenarán en un estado "similar al vidrio" en nitrógeno líquido). Posteriormente se realizará el calentamiento ovocitario y la fecundación en un ciclo posterior, en el que se ha preparado el endometrio.

Los puntos clave incluyen:

• Aleatorización a uno de los dos protocolos de estimulación ovárica que han demostrado tener un efecto perjudicial sobre el endometrio y, por lo tanto, rara vez se utilizan en un ciclo de FIV "fresco".
• La sociedad estadounidense de medicina reproductiva (ASRM) considera que la vitrificación de ovocitos es un procedimiento de investigación y solo debe realizarse bajo la supervisión de un IRB. Con la vitrificación de ovocitos, la estimulación ovárica y la recuperación de ovocitos se pueden "desvincular" de la transferencia de embriones, lo que permite que la transferencia de embriones se produzca en un entorno más óptimo
• La preparación del endometrio es una rutina para la transferencia de embriones congelados. Las pacientes elegibles serán aleatorizadas a uno de dos protocolos: clomifeno + HMG o protocolo de exacerbación de leuprolide.

Todos los sujetos deben someterse a pruebas de FIV previas al ciclo según la rutina del programa CMC ART. En general, el estudio estará compuesto por sujetos que no son elegibles para la FIV debido a un pronóstico extremadamente pobre debido a la estimulación ovárica comprometida esperada (consulte los criterios de inclusión a continuación). Los sujetos son financieramente responsables de todos los tratamientos en este estudio. La aleatorización será realizada por un generador de números aleatorios después de que se haya firmado el consentimiento informado. La aleatorización en este punto dará tiempo para ordenar y obtener los medicamentos requeridos.

Requisitos de inicio de ciclo (ciclo realizado el día 2 o 3):

• Hormona estimulante del folículo basal (FSH) 12 mUI/mL o menos Y
• Estradiol basal 50 pg/mL o menos Y
• Ecografía de referencia aceptable (sin evidencia de una condición para la cual la FIV estaría contraindicada) Si el paciente no cumple con los requisitos de inicio, retrase y repita las pruebas de inicio del ciclo en la siguiente sesión de FIV.

Grupo 1: clomifeno + gonadotropina menopáusica humana Menopur ® (HMG)

• Clomifeno 100 mg días del ciclo 3-7 más
• HMG 300 unidades diarias comenzando el día 3 del ciclo y continuando hasta el día de la administración de HCG (Ovidrel)

Grupo 2: brote de leuprolida + HMG

• Acetato de leuprolida 0,5 mg dos veces al día comenzando el día 3 del ciclo y continuando hasta el día de la administración de HCG (Ovidrel)
• HMG 300 unidades diarias comenzando el día 3 del ciclo y continuando hasta el día de la administración de HCG (Ovidrel)

Ambos grupos:

• Ultrasonido de seguimiento, día 8 del ciclo de estradiol. Cancelar el ciclo si el estradiol es < 200 pg/mL. Si el nivel de estradiol es de 200 pg/mL o más, ajuste la dosis de HMG y programe visitas de seguimiento de estradiol y ecografía según el protocolo de FIV de rutina.
• Administre Ovidrel 500 mg cuando el segundo folículo más grande alcance un diámetro medio de 18 mm. Cancele el ciclo si se reclutan < 3 folículos de 10 mm o más o si ocurre ovulación espontánea.
• Recuperación: por rutina estándar de FIV
• Vitrificación: todos los ovocitos viables serán vitrificados el día de la extracción de ovocitos.
• Resto del ciclo de estimulación: sin medicamentos adicionales
• El ciclo de estimulación y recuperación puede repetirse a petición de la paciente si se vitrifican < 5 ovocitos para almacenar ovocitos adicionales para el ciclo de transferencia.

Ciclo de transferencia:

• Protocolo programado de transferencia de embriones congelados según la rutina del programa ART: tratamiento previo al ciclo con anticonceptivos orales (ACO), administración de leuprolida durante la ACO, sangrado por deprivación de ACO, preparación del endometrio con estrógenos, evaluación ecográfica del endometrio después de 12 a 14 días, adición de progesterona diaria cuando el endometrio el grosor es de 7 mm o más, el calentamiento de ovocitos/fertilización/transferencia programada.
• Calentamiento de ovocitos e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): ovocitos calentados el segundo día de la administración de progesterona (por ejemplo, si la progesterona se inicia el lunes, los ovocitos se calientan el martes). Muestra de semen recolectada el día del calentamiento y preparada según la rutina de FIV para ICSI. Los ovocitos viables maduros se someten a ICSI. Según la rutina de laboratorio de ART, los ovocitos se evalúan para la fertilización al día siguiente. Si los embriones están disponibles para la transferencia, el procedimiento de transferencia de embriones se realiza de acuerdo con las pautas estándar del programa CMC ART en la etapa de blastocisto o de 6 a 8 células. Si está disponible, el exceso de embriones se puede criopreservar, a pedido de los pacientes, según la rutina del programa CMC ART. La terapia hormonal de seguimiento, las pruebas de embarazo y los estudios de ultrasonido se realizarán según el protocolo del programa CMC ART.

Los ovocitos vitrificados se descartarán o almacenarán de acuerdo con los términos de nuestro acuerdo de almacenamiento de ovocitos.

Transversal:

Si una paciente no logra concebir después de lo anterior, puede optar por pasar al grupo de tratamiento opuesto.