Essai prospectif de méniscectomie arthroscopique pour les déchirures dégénératives du ménisque

L'objectif global de ce projet est de déterminer si la méniscectomie arthroscopique dans les déchirures méniscales dégénératives est bénéfique d'un point de vue clinique et scientifique par rapport à un contrôle arthroscopie sans méniscectomie. La méniscectomie arthroscopique est l'une des interventions chirurgicales orthopédiques les plus couramment pratiquées dans le système VA et à l'échelle nationale. Dans la pratique des investigateurs du VA Palo Alto Healthcare System au cours de l'année dernière, 80 % des patients ayant subi une arthroscopie du genou pour des déchirures du ménisque appartenaient au groupe d'âge de 45 à 70 ans et 53 % de ces patients avaient des déchirures méniscales dégénératives sans grande volet instable. ces données sont comparables aux données de méniscectomie arthroscopique tirées dans d'autres contextes. Bien que la méniscectomie soit une procédure courante, il reste une incertitude importante concernant les avantages à court terme et les conséquences à long terme de la méniscectomie arthroscopique chez les patients présentant des déchirures méniscales dégénératives. Le fait que les déchirures dégénératives du ménisque soient associées à l'arthrose est une préoccupation majeure, et on sait que dans les deux ans suivant la chirurgie, le débridement arthroscopique de l'arthrose n'est pas meilleur que le placebo pour soulager la douleur et restaurer la fonction. À plus long terme, il a été démontré que la méniscectomie est associée à un risque élevé de développement de l'arthrose, ce qui fait craindre que la méniscectomie puisse en fait être nocive. Il a également été démontré par le groupe que les patients ayant une méniscectomie médiale postérieure arthroscopique cliniquement réussie présentent des changements significatifs dans le mouvement de rotation du genou pendant la marche. Les changements de rotation au niveau du genou font suite à des lésions des tissus mous et ont été impliqués dans les causes de la dégénérescence du cartilage.

Ainsi, il existe des questions critiques sans réponse concernant le bénéfice clinique ainsi que la base scientifique de la méniscectomie arthroscopique pour les déchirures méniscales dégénératives. Pour répondre à ces questions, ce projet mènera une étude prospective, randomisée, en aveugle et contrôlée sur la méniscectomie arthroscopique chez des patients âgés de 45 à 70 ans présentant des déchirures méniscales dégénératives stables. Dans cette étude, le groupe témoin sera un groupe de patients ayant un lavage arthroscopique de l'articulation, mais pas de débridement de la déchirure méniscale dégénérative stable. Les objectifs porteront sur les résultats cliniques (autodéclarés) et scientifiques (fonctionnels) de la méniscectomie arthroscopique dans une période allant jusqu'à deux ans après la chirurgie.

Objectif 1 : Tester le bénéfice clinique de la méniscectomie arthroscopique dans le cadre d'une déchirure méniscale dégénérative stable.

Hypothèse 1a : Il y aura une différence significative dans les scores WOMAC entre les groupes méniscectomie et non-méniscectomie/lavage à 12 mois après la chirurgie.

Hypothèse 1b : Les scores WOMAC du groupe non méniscectomie/lavage ne seront pas inférieurs aux scores WOMAC du groupe méniscectomie à 12 mois après la chirurgie.

Objectif 2 : Tester l'effet fonctionnel de la méniscectomie arthroscopique dans le cadre d'une déchirure méniscale dégénérative.

Hypothèse 2 : Les sujets randomisés pour l'arthroscopie et la méniscectomie auront des changements plus importants dans la rotation tibio-fémorale, le moment d'adduction du genou et le moment de flexion du genou à 12 mois après la chirurgie par rapport aux sujets randomisés pour l'arthroscopie et le lavage.

Outre les principaux objectifs de l'étude ci-dessus, les chercheurs poursuivront également d'autres objectifs exploratoires :

1. Comprendre si la méniscectomie arthroscopique pour déchirure dégénérative entraîne une progression radiographique accélérée de l'arthrose (score KL) et un amincissement régional du cartilage (cartes d'épaisseur IRM 3D) par rapport à un groupe témoin.
2. Comprendre si les changements de position tibio-fémorale mesurés dans l'analyse de la marche des enquêteurs sont liés à la progression radiographique de l'arthrose et à l'amincissement régional du cartilage par rapport au groupe témoin.
3. Comprendre si les déchirures méniscales sont associées à l'activation du système du complément et à l'altération de l'expression des gènes dans la membrane synoviale du genou, et si l'activité élevée du complément est liée à la progression radiographique de l'arthrose après la chirurgie.
4. Comprendre si les biomarqueurs sériques sont affectés dans les déchirures dégénératives du ménisque et s'ils seront liés à la progression radiographique de l'arthrose ou aux modifications de l'IRM après la chirurgie.
5. Examinez si les modifications de la matrice du cartilage articulaire qui sont mesurées par des techniques RM avancées telles que T1rho, sodium ou IRM de diffusion peuvent être identifiées et liées à la progression radiographique de l'arthrose ou aux modifications IRM après la chirurgie.

Cet essai clinique prospectif avec une approche coordonnée et multidisciplinaire fournira une évaluation clinique et scientifique importante de la méniscectomie arthroscopique. Il permettra de déterminer si le traitement chirurgical est efficace, une question importante étant donné les coûts et les risques de la chirurgie. Il fournira également de nouvelles informations sur l'arthrite débutante, fournissant des informations qui auront un impact sur les soins futurs aux patients.

Mise à jour 02/12/2015 :

Depuis que la subvention a été accordée, de plus en plus d'ouvrages publiés sont directement applicables au sujet de la subvention. Plus précisément, une étude prospective randomisée a été publiée dans le New England Journal of Medicine en décembre 2013. Dans cette étude, les auteurs ont fait ce qui était proposé dans la présente étude. Ils ont constaté qu'il n'y avait aucun avantage à la méniscectomie dans le cadre d'une déchirure dégénérative du ménisque chez les patients présentant une arthrite minime du genou. Une étude très similaire avait été publiée quelques mois auparavant dans l'une des plus importantes revues orthopédiques consacrées à l'arthroscopie, l'American Journal of Sports Medicine. Cette étude était également une étude prospective randomisée et comparait la méniscectomie arthroscopique au traitement non opératoire des déchirures méniscales dégénératives. Les auteurs de cette étude ont également constaté que la méniscectomie arthroscopique pour les déchirures dégénératives du ménisque n'était d'aucun avantage, cette fois par rapport à un traitement non chirurgical.

Lorsque l'étude a été conçue et lorsqu'elle a été financée, il existait une véritable incertitude quant au traitement approprié pour les patients présentant une arthrite minime ou nulle et une déchirure dégénérative du ménisque. Avec ce corpus croissant de littérature, cependant, il y a plus de clarté sur cette question, et d'un point de vue éthique, sans véritable équilibre, discuter des options de traitement et recruter des patients dans l'étude devient problématique. La conception de l'étude a ensuite été changée en une étude observationnelle prospective de patients présentant des déchirures du ménisque subissant une méniscectomie arthroscopique. Les enquêteurs recueilleront toujours les mêmes données que lors de l'essai randomisé précédent. Les données sont des questionnaires sur les résultats rapportés par les patients, des IRM et des analyses de la marche à des moments allant de la période préopératoire à deux ans après l'opération. Les enquêteurs prélèveront également des échantillons de tissus au moment de la chirurgie pour l'évaluation des marqueurs inflammatoires.

Depuis, les enquêteurs ont reformulé des hypothèses. Les objectifs et hypothèses actuels sont :

Objectif 1 : Déterminer si le TYPE DE DÉCHIRURE affecte les RÉSULTATS ANNONCÉS PAR LES PATIENTS de la méniscectomie arthroscopique Hypothèse 1 : Il y aura une plus grande amélioration des résultats rapportés par les patients (WOMET) chez les patients présentant des déchirures méniscales mobiles que des déchirures méniscales non mobiles.

Objectif 2 : Déterminer si l'IRM PRÉOPÉRATOIRE STANDARD peut prédire le RÉSULTAT SIGNÉ PAR LE PATIENT suite à une méniscectomie arthroscopique Hypothèse 2 : Les patients présentant des déchirures verticales évidentes à l'IRM impliquant 50 % du ménisque ou les patients avec des lambeaux méniscals déplacés auront une plus grande amélioration des scores WOMET après débridement que ceux sans ces découvertes IRM.

Objectif 3 : Déterminer si le MODÈLE DE DÉCHIRURE (et le débridement qui en résulte) affecte les CARACTÉRISTIQUES DE LA DÉMARCHE au niveau du genou 12 mois après le débridement Hypothèse 3 : Les sujets ayant subi le débridement d'une déchirure de la racine du ménisque médial ou d'une déchirure qui s'étend à travers tout le ménisque médial jusqu'à la périphérie auront un moment d'adduction et une rotation externe tibiale plus importants, et une amplitude de mouvement de l'angle de flexion plus faible que les patients qui présentent une rétention de la continuité des fibres circonférentielles ou une déchirure latérale.

Objectif 4a : Déterminer si les MARQUEURS INFLAMMATOIRES dans la synoviale au moment de la chirurgie sont liés à la DOULEUR PRÉOPÉRATOIRE et au MOTIF DE DÉCHIRURE MÉNISCALE PRÉOPÉRATOIRE.

Hypothèse 4a : Une inflammation plus importante de la synoviale sera corrélée à une douleur préopératoire plus importante et à des lésions méniscales préopératoires plus sévères.

Objectif 4b : Déterminer si les MARQUEURS INFLAMMATOIRES dans la synovie au moment de la chirurgie sont liés au RÉSULTAT SIGNÉ PAR LE PATIENT suite à une méniscectomie arthroscopique.

Hypothèse 4b : Une plus grande inflammation de la synoviale au moment de la chirurgie sera liée à une plus grande amélioration de la douleur à trois mois après la chirurgie.

Objectif 5 : Déterminer si les CARACTÉRISTIQUES DE LA MARCHE PRÉOPÉRATOIRE (moment de flexion du genou, moment d'adduction du genou et angle de flexion du genou) sont liées aux scores WOMET préopératoires Hypothèse 5 : Il y aura une relation négative entre le score WOMET et le moment de flexion du genou en préopératoire.

Outre les objectifs ci-dessus, les chercheurs poursuivront les objectifs exploratoires décrits dans la demande de subvention. Ceux-ci sont exploratoires parce qu'ils se rapportent à la progression de l'arthrose, un résultat qui peut ne pas être mesurable à l'horizon d'un an. Les objectifs exploratoires et les hypothèses sont :

Objectif exploratoire 1 : Déterminer si le MODÈLE DE DÉCHIRURE (et le débridement ultérieur) influence le taux de progression de l'arthrose tel que mesuré par l'amincissement du cartilage articulaire à 2 ans.

Hypothèse exploratoire 1 : Les schémas de déchirure impliquant la racine méniscale ou la rupture complète des fibres circonférentielles du ménisque présenteront une progression plus rapide de l'arthrose que les autres schémas de déchirure.

Objectif exploratoire 2 : Déterminer si les DIFFÉRENCES DE MARCHE (cinématique et cinétique) influencent le taux de progression de l'arthrose tel que mesuré par l'amincissement du cartilage articulaire à 2 ans.

Hypothèse exploratoire 2 : Un moment d'adduction et une rotation externe plus importants seront liés à un amincissement plus important du cartilage (2 ans - préopératoire).

Objectif exploratoire 3 : Déterminer si les marqueurs de l'inflammation de la BIOPSIE SYNOVIALE INTRA-OPÉRATOIRE sont corrélés à la progression de l'arthrose.

Objectif exploratoire 4 : Déterminer si les RÉSULTATS DE L'IMAGERIE IRM AVANCÉE (T1Rho, Sodium, Diffusion) sont corrélés avec la progression de l'arthrose.