Prospektiv utprøving av artroskopisk meniskektomi for degenerative menisk tårer

Det overordnede målet med dette prosjektet er å finne ut om artroskopisk meniskektomi ved degenerative meniskektomi er fordelaktig fra et klinisk og vitenskapelig synspunkt i forhold til en ikke-meniskektomi artroskopikontroll. Artroskopisk meniskektomi er blant de mest utførte ortopediske kirurgiske inngrepene i VA-systemet og nasjonalt. I etterforskernes praksis ved VA Palo Alto Healthcare System i løpet av det siste året, har 80 % av pasientene som har fått kneartroskopi for meniskrifter vært i aldersgruppen 45-70 år, og 53 % av disse pasientene hadde degenerative meniskrifter uten stor ustabil klaff. disse dataene er sammenlignbare med artroskopiske meniskektomidata tegnet i andre innstillinger. Mens meniskektomi er en vanlig prosedyre, er det fortsatt betydelig usikkerhet angående de kortsiktige fordelene og de langsiktige konsekvensene av artroskopisk meniskektomi hos pasienter med degenerative meniskektomi. Av stor bekymring er det faktum at degenerative meniskrifter er assosiert med slitasjegikt, og det er kjent at innen to år etter operasjonen er artroskopisk debridering for slitasjegikt ikke bedre enn placebo for å lindre smerte og gjenopprette funksjon. På lengre sikt har meniskektomi vist seg å være assosiert med økt risiko for utvikling av slitasjegikt, noe som øker bekymringen for at meniskektomi faktisk kan være skadelig. Det har også blitt vist av gruppen at pasienter med klinisk vellykket artroskopisk bakre medial meniskektomi har betydelig endring i rotasjonsbevegelsen til kneet under gange. Rotasjonsendringer ved kneet følger bløtvevsskader og har vært involvert i årsakene til bruskdegenerasjon.

Dermed er det kritiske ubesvarte spørsmål angående den kliniske fordelen så vel som det vitenskapelige grunnlaget for artroskopisk meniskektomi for degenerativ meniskrift. For å svare på disse spørsmålene vil dette prosjektet gjennomføre en prospektiv, randomisert, blindet og kontrollert studie av artroskopisk meniskektomi hos pasienter mellom 45 og 70 år med stabile degenerative menisker. I denne studien vil kontrollgruppen være en gruppe pasienter som har artroskopisk skylling av leddet, men ingen debridering av den stabile degenerative meniskriven. Målene vil ta for seg kliniske (selvrapporterte) og vitenskapelige (funksjonelle) utfall av artroskopisk meniskektomi i tidsrammen som varer inntil to år etter operasjonen.

Mål 1: Test den kliniske fordelen med artroskopisk meniskektomi ved en stabil degenerativ meniskrivning.

Hypotese 1a: Det vil være en signifikant forskjell i WOMAC-skåre mellom meniskektomi- og ikke-meniskektomi-/lavage-gruppene 12 måneder etter operasjonen.

Hypotese 1b: WOMAC-skårene for ikke-meniskektomi-/lavage-gruppen vil ikke være dårligere enn WOMAC-skårene for meniskektomigruppen 12 måneder etter operasjonen.

Mål 2: Å teste den funksjonelle effekten av artroskopisk meniskektomi ved en degenerativ meniskrivning.

Hypotese 2: Personer randomisert til artroskopi og meniskektomi vil ha større endringer i tibio-femoral rotasjon, kneadduksjonsmoment og knefleksjonsmoment 12 måneder etter operasjon sammenlignet med forsøkspersoner randomisert til artroskopi og skylling.

I tillegg til de ovennevnte hovedmålene med studien, vil etterforskerne også forfølge andre utforskende mål:

1. Forstå om artroskopisk meniskektomi for degenerativ tåre resulterer i akselerert radiografisk progresjon av artrose (KL-score) og regional bruskfortynning (3D MR-tykkelseskart) i forhold til en kontrollgruppe.
2. Forstå om tibio-femorale posisjonsendringer målt i etterforskernes ganganalyse er relatert til radiografisk progresjon av artrose og regional bruskfortynning i forhold til kontrollgruppen.
3. Forstå om meniskrifter er assosiert med aktivering av komplementsystemet og endring av genuttrykk i den synoviale slimhinnen i kneet, og om forhøyet komplementaktivitet er relatert til radiografisk OA-progresjon etter operasjon.
4. Forstå om serumbiomarkører påvirkes i degenerative meniskrifter og om de vil være relatert til radiografisk OA-progresjon eller MR-forandringer etter operasjon.
5. Undersøk om leddbruskmatriseforandringer som måles med avanserte MR-teknikker som T1rho, natrium eller diffusjons-MR kan identifiseres og relateres til radiografisk OA-progresjon eller MR-forandringer etter operasjon.

Denne prospektive kliniske studien med koordinert, tverrfaglig tilnærming vil gi en viktig klinisk og vitenskapelig vurdering av artroskopisk meniskektomi. Den vil identifisere om kirurgisk behandling er effektiv, et viktig spørsmål gitt kostnadene og risikoen ved kirurgi. Det vil også gi ny innsikt i begynnende leddgikt, og gi informasjon som vil påvirke fremtidig pasientbehandling.

Oppdatering 2.12.2015:

Siden stipendet ble tildelt har det blitt publisert en voksende litteratur som er direkte relevant for emnet for stipendet. Nærmere bestemt ble en prospektiv, randomisert studie publisert i New England Journal of Medicine i desember 2013. I den studien gjorde forfatterne det som ble foreslått i denne studien. De fant at det ikke var noen fordel med meniskektomi ved en degenerativ meniskrivning hos pasienter med minimal artritt i kneet. En svært lignende studie ble publisert noen måneder før i et av de viktigste ortopediske tidsskriftene som fokuserer på artroskopi, American Journal of Sports Medicine. Denne studien var også en prospektiv randomisert studie og sammenlignet artroskopisk meniskektomi med ikke-operativ behandling for degenerative meniskrifter. Forfatterne av den studien fant også at artroskopisk meniskektomi for degenerative meniskrifter ikke var til noen fordel, denne gangen i forhold til ikke-operativ behandling.

Da studien ble unnfanget og når studien ble finansiert, var det en genuin usikkerhet angående riktig behandling for pasienter med minimal eller ingen leddgikt og en degenerativ meniskrift. Med denne voksende litteraturen er det imidlertid mer klarhet rundt dette spørsmålet, og fra et etisk ståsted, uten genuin likevekt, blir det problematisk å diskutere behandlingsalternativer og rekruttere pasienter til studien. Studiedesignet ble deretter endret til en prospektiv observasjonsstudie av pasienter med meniskrifter som gjennomgikk artroskopisk meniskektomi. Etterforskerne vil fortsatt samle inn de samme dataene som i den tidligere randomiserte studien. Dataene er pasientrapporterte utfallsspørreskjemaer, MR-er og ganganalyser på tidspunkter fra preoperativt til to år postoperativt. Etterforskerne vil også samle vevsprøver på operasjonstidspunktet for evaluering av inflammatoriske markører.

Siden den gang har etterforskerne omformulert hypoteser. Gjeldende mål og hypoteser er:

Mål 1: Bestem om RÅREMØNSTER påvirker PASIENT RAPPORTERT RESULTAT av artroskopisk meniskektomi Hypotese 1: Det vil være større forbedring i pasientrapporterte utfall (WOMET) hos pasienter med forskyvbare meniskrifter enn ikke-fortrengbare menisker.

Mål 2: Bestem om STANDARD PREOPERATIV MR-IMAGING kan forutsi PASIENT RAPPORTERT UTKOMST etter artroskopisk meniskektomi Hypotese 2: Pasienter med MR tydelige vertikale rifter som involverer 50 % av menisken eller pasienter med forskjøvede meniskklaffer uten debrid-skåre vil ha større forbedringer enn de som ikke har debrid. disse MR-funnene.

Mål 3: Finn ut om RÅREMØNSTER (og resulterende debridering) påvirker gangegenskapene ved kneet 12 måneder etter debridement Hypotese 3: Personer som har debridering av en medial meniskrotriv eller en rift som strekker seg gjennom hele den mediale menisken til periferien større adduksjonsmoment og tibial ekstern rotasjon, og lavere fleksjonsvinkel bevegelsesområde enn pasienter som har retensjon av periferisk fiberkontinuitet eller en lateral rift.

Mål 4a: Bestem om INFLAMMATORISKE MARKØRER i synovium ved operasjonstidspunktet er relatert til PREOPERATIV SMERTE og PREOPERATIV MENISKALRIVEMØNSTER.

Hypotese 4a: Større betennelse i synovium vil være korrelert med større preoperativ smerte og med mer alvorlig preoperativ meniskskade.

Mål 4b: Bestem om INFLAMMATORISKE MARKØRER i synovium ved operasjonstidspunktet er relatert til PASIENT RAPPORTERT UTKOMST etter artroskopisk meniskektomi.

Hypotese 4b: Større betennelse i synovium ved operasjonstidspunktet vil være relatert til større bedring i smerte tre måneder etter operasjonen.

Mål 5:Fast ut om PREOPERATIVE GANG- KARAKTERISTIKA (knefleksjonsmoment, kneadduksjonsmoment og knefleksjonsvinkel) er relatert til preoperative WOMET-skår Hypotese 5: Det vil være en negativ sammenheng mellom WOMET-skår og knefleksjonsmoment preoperativt.

I tillegg til de ovennevnte målene, vil etterforskerne fortsette å forfølge de utforskende målene som ble beskrevet i tilskuddssøknaden. Disse er utforskende fordi de er relatert til progresjon av slitasjegikt, et utfall som kanskje ikke er målbart på ett års tidsramme. De utforskende målene og hypotesene er:

Undersøkende mål 1: Bestem om TÅREMØNSTER (og påfølgende debridering) påvirker frekvensen av artroseprogresjon målt ved leddbruskfortynning etter 2 år.

Utforskende hypotese 1: Tåremønstre som involverer meniskroten eller fullstendig forstyrrelse av de perifere fibrene i menisken vil vise raskere progresjon av slitasjegikt enn andre tåremønstre.

Undersøkende mål 2: Bestem om GANG- FORSKJELL (kinematisk og kinetikk) påvirker frekvensen av artroseprogresjon målt ved leddbruskfortynning etter 2 år.

Utforskende hypotese 2: Større adduksjonsmoment og ekstern rotasjon vil være relatert til større bruskfortynning (2 år - preoperativt).

Undersøkende mål 3: Bestem om INTRAOPERATIV SYNOVIAL BIOPSI-markører for betennelse er korrelert med progresjon av artrose.

Undersøkende mål 4: Finn ut om FUNN FRA AVANSERT MR-IMAGING (T1Rho, Natrium, Diffusjon) er korrelert med progresjon av artrose.